非肝脾损伤所致腹腔内出血的诊治体会

　　【摘要】  目的  探讨非肝脾损伤所致腹腔内出血的诊断及治疗。方法  回顾性总结近10年来我院诊治的350例腹部钝性损伤经手术证实为腹腔内出血病例，特别对100例非肝脾损伤所引起的腹腔内出血诊治情况进行分析。结果  当腹部钝性损伤时，网膜、肠系膜血管损伤、腹膜的损伤和腹膜后血肿伴破裂均可引起腹膜内出血。结论  对腹部钝性损伤的病人，要排除肝脾损伤并严密、仔细观察病情，有手术指征及时探查处理，避免漏诊腹腔内出血，造成严重后果。

　　【关键词】  腹部损伤；出血；诊断

　　腹部钝性损伤所致的腹腔内出血多见于肝脾损伤，但由其他损伤引起的也并非少见。现就我院近10年来收治的100例非肝脾损伤所致的腹腔内出血的病例诊治体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  350例腹部钝性损伤所致腹腔内出血的病例中，排除肝脾损伤致出血的有100例。男55例，女45例。年龄16~60岁。车祸伤40例，坠落伤20例，碰撞伤27例，打伤13例。全部病例均进行剖腹探查。术中所见损伤部位：小肠系膜血管撕裂出血35例，大网膜血管撕裂出血24例，小肠系膜部分缺失伴出血10例，阑尾系膜血管撕裂出血4例，乙状结肠系膜血管断裂出血5例，小肠多处浆膜撕裂伴出血2例，多处小肠浆肌层裂伤伴出血3例，其中合并小肠破裂2例，膀胱顶部浆膜多处裂伤出血合并双肺挫伤1例，小肠系膜、大网膜、小肠浆膜多处合并损伤出血2例，膈肌破裂、小肠系膜血管破裂、膀胱破裂合并多处损伤出血1例，腹膜后血肿伴后腹膜破裂巨输尿管破裂合并出血1例，骨盆骨折6例，腰椎骨折4例。

　　1.2  治疗方法和效果  小肠系膜血管撕裂出血予缝扎血管。大网膜血管撕裂出血行血管缝扎止血。小肠系膜部分缺失患者行缺血小肠段切除吻合及系膜创伤断裂血管缝扎术。阑尾系膜血管撕裂出血予缝扎血管止血。乙状结肠肠系膜血管撕裂行缝扎止血。小肠多处浆膜撕裂伤行热敷压迫止血或创面缝扎止血。多处小肠肌层破裂出血行小肠浆肌层缝合术，合并小肠破裂的修补裂口。膀胱顶部浆膜多处出血的行热敷压迫止血。小肠系膜、大网膜、小肠浆膜多处合并损伤出血的行缝扎止血、小肠浆膜修补术。膈肌破裂、小肠系膜血管破裂、膀胱破裂多处合并出血行膈肌修补，小肠系膜血管结扎，膀胱修补。腹膜后血肿伴后腹膜破裂出血，根据血肿部位探查相应的脏器，1例行左巨输尿管探查成形术。术后除1例合并双肺严重挫裂伤的患者死亡，其余均痊愈出院。

　　2  讨论

　　2.1  肠系膜及网膜的损伤  临床上此型最常见。据报道［1］受损伤血管依次为小肠系膜血管、乙状结肠系膜血管、大网膜血管，而横结肠血管及小网膜血管的损伤少见。肠系膜血管及网膜血管损伤出血，常为交通事故所致，外力多作用于中腹、腰部或臀部；当外力作用于中腹时，多引起小肠系膜部分缺失或大网膜破损，同时有动静脉损伤，出血快，腹腔内出血表现明显，易明确诊断，应及时治疗。作用于腰臀的外力多引起肠系膜血管撕裂伤，常为静脉受损，出血慢，早期临床症状不典型，需密切注意血流动力学改变或腹部体征变化。应行B超动态观察腹腔内积液情况，可反复腹腔穿刺。如有手术指征，立即行剖腹探查术，对此类患者治疗要及时，要迅速止血，也要注意到肠管的生机，如有血供障碍，对相应的肠管切除吻合。

　　2.2  腹腔后血肿伴后腹膜破裂  腹膜后血肿可由腹膜外位和间位脏器的损伤以及腹膜后腔内的血管和肌肉骨骼结构等损伤所致。静脉丛出血及骨折处出血可依靠完整的后腹膜来限制止血。当后腹膜破裂时，血液可流入腹腔，出现腹膜刺激症状，导致失血性休克，腹穿（+）。在临床急诊中往往仅能诊断为腹腔内出血，不能定位而行剖腹探查。成功关键在于是否对后腹膜进行探查。对局限性腹膜后血肿应排除相应解剖位置上脏器的损伤。第一区血肿需要排除大血管损伤，右侧血肿要了解胰十二指肠的损伤；第二区血肿遇搏动血肿及尿液应探查；第三区血肿通常并发骨盆骨折，膀胱直肠和骨盆血管损伤要予以排除。对于弥漫性腹膜后血肿应结合术前临床资料和术中检查进行判定，不需探查的血肿可缝合破口。放置有效的腹腔引流，术后予足够有效的抗生素，由于大量出血和积血的吸收，要密切观察肾功能情况。有的学者认为对于血流动力学稳定，出血不严重的腹膜后血肿的病人，可采用介入放射治疗，进行选择性血管造影明确出血部位给予血管收缩剂和栓塞达到止血的目的，但我院无此条件。

　　2.3  腹膜损伤  本组由腹膜损伤引起腹腔内出血18例，13例有腹腔手术史病人表现为小肠多处浆膜的撕裂伤，5例无腹腔手术史的病人术中见多处浆肌层裂伤，其中2例合并小肠破裂，1例膀胱顶部浆膜多处裂伤出血合并双肺严重性裂伤。笔者认为，在腹部钝性损伤时，发生在前腹壁和脊柱的挤压伤使腹腔内压突然升高，肠管之间既往手术所产生的粘连被撕开，造成浆膜的撕裂伤引起出血。同时这种外力可引起肠管内压骤升造成肠管浆肌层裂伤而出血，多处浆肌层的裂伤往往合并小肠破裂。膀胱为腹腔内间位器官，腹膜壁层和脏层在膀胱顶部移行，后者较前者缺乏腹膜外组织，而与肌层紧密相连，移动性差。因此，当外力造成腹内压突然增高时，可造成膀胱顶部浆膜的撕裂伤，单纯的腹膜损伤造成的腹腔内出血往往不引起血流动力学改变。可采用非手术治疗，临床上表现为膜壁软组织损伤的症状，常因腹腔穿刺抽出不凝血或B超发现腹腔内有少量积液而行手术探查。

　　腹部钝性损伤，虽多见于肝脾损伤，但肠系膜血管损伤、腹膜损伤和腹膜后血肿伴后腹膜破裂均可造成腹腔内出血而危及病人的生命。在临床急诊中，即使排除了肝脾损伤，也应进行有效监测，不能过分依赖特检报告，应密切观察，根据手术指征及时探查，避免漏诊。对于血流动力学稳定的患者有条件可先用腹腔镜探查，明确诊断，及时治疗。

　　【参考文献】

　　1  朱毕生，戴梅福.闭合性肠系膜损伤12例报告.中华创伤杂志，1995，11（3）：182.

　　作者单位： 665800 云南孟连，孟连县医院外科

　　（编辑：黄鉴一）