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【摘要】 目的 外伤性多发性颅内血肿病情重、变化快，探讨针对不同病情应采取的手术处理方法，以降低患者的病死率和致残率。方法 清除较大的血肿，去骨瓣减压，手术中若出现急性脑膨出及时行对侧钻孔探查或复查CT。结果 手术38例中，良好24例，重残5例，植物生存4例，死亡5例。结论 外伤性多发性颅内血肿在手术中、手术后要注意迟发性血肿的形成，尽早钻颅探查或复查CT，早诊早治可改善预后。
【关键词】 外伤性多发性颅内血肿；手术；急性脑膨出
颅脑外伤受伤机制往往比较复杂，多发性颅内血肿在颅脑外伤中并不少见，其病情重，致残率和病死率高。我院2002年1月~2005年12月共手术治疗38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例均为本院住院患者，男34例，女4例，年龄22~62岁，平均39.6岁。致伤原因：车祸伤29例，摔伤3例，坠落伤4例，打击伤2例。所有患者均在伤后2h内入院。入院时情况：神志恍惚2例，浅昏迷28例，深昏迷8例，双侧瞳孔正常24例，一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例。入院首次颅脑CT检查显示多发血肿6例，入院后3h左右，因病情变化复查CT显示多发血肿21例，手术中及手术后发现11例，伴有颅骨骨折者35例。多发血肿情况：一侧脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿，对侧硬膜外血肿，31例。一侧颅骨骨折、硬膜外血肿，同侧脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿，5例。额叶脑挫裂伤，枕骨骨折并后颅窝硬膜外血肿，2例。
1.2 手术情况 行两侧去骨瓣减压加血肿清除术8例，两侧血肿清除术后行骨瓣漂浮1例，单纯血肿清除2例，一侧去骨瓣减压27例。一侧瞳孔散大术后回缩，对侧瞳孔出现散大，复查CT发现对侧硬膜外血肿8例。一侧瞳孔散大术后回缩，因同侧瞳孔再度散大复查CT，发现同侧硬膜外血肿2例。手术后因瞳孔未回缩，复查CT发现后颅窝血肿1例。6例术中发现脑组织膨出，其中2例根据术前CT及骨折情况行对侧钻孔探查，及时发现血肿并予清除，4例复查CT后发现血肿再手术。5例因术后1~2天复查CT发现新的血肿或原小血肿扩大而再手术。
1.3 结果 术后良好24例，重残5例，植物生存4例，死亡5例。
2 讨论
外伤性多发性颅内血肿（traumatic muitiple intracranial hematomas,TMIH）是指颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿［1］。部分患者入院初次CT检查时就已显示，但有相当一部分初次检查时只见单个血肿甚至只有脑挫裂伤，直到数小时或数天以后才发现有明显的血肿；这种迟发性外伤性颅内血肿在TMIH患者中较为常见，病情变化快，预后较差，临床上尤其应当引起重视。多发性颅内血肿患者伤后多持续昏迷或意识障碍变化急促，早期易出现脑疝，病死率及致残率均较高。对入院时血肿不大、意识障碍不深、暂无手术指征的患者，要密切观察病情变化，及时复查CT；对手术中及手术后的处理和观察亦不同于单发血肿，恰当的处理、及时的发现病情变化，可使病死率及致残率降低。
在临床上最常见的是外伤性多发性颅内血肿，一侧着力部位的硬膜外血肿，对侧对冲性的脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿；其次是一侧着力部位颅骨骨折、硬膜外血肿、同侧脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿。对入院时昏迷深、血肿量大或病情加重复查CT，血肿量扩大、中线结构移位明显、环池受压显示不清、脑疝形成的患者，要急症手术。手术的原则是清除较大的血肿、解除占位，手术侧得以减压而又不使对侧的血肿扩大以免产生手术侧术中的急性脑膨出。合并有对侧硬膜外血肿的TMIH最容易发生术中急性脑膨出。术中对侧迟发性血肿的出现是颅脑创伤手术中急性脑膨出的主要原因，迟发性血肿的形成主要是在急性血肿的对侧于伤后已存在脑组织及血管的损伤或在颅骨骨折基础上，由于急性血肿清除或去骨瓣减压后填塞止血作用消失所引起［2］。如果手术侧出现急性脑膨出疑对侧出现血肿时，可行对侧钻孔探查或复查CT，忌强行关颅。笔者体会，术中脑挫裂伤、脑内血肿侧出现急性脑膨出，若触之较韧多是局部脑水肿、脑肿胀，若触之较软、有正常脑组织的感觉，则多见对侧血肿扩大或出现迟发性血肿。对于着力部位脑挫裂伤、脑内血肿手术，若发现颅骨骨折，要注意骨折线的长度，尤其是伴有枕骨骨折者要注意后颅窝血肿的出现。本组病例中，遇2例患者，1例是手术后瞳孔回缩再度散大，1例是术后瞳孔未回缩，复查CT发现后颅窝骑跨硬膜外血肿，及时再手术，恢复较好。对于手术后的患者要密切观察病情变化，若出现新的神经系统阳性体征要及时复查CT，尤其是一侧手术减压而另一侧因血肿小保守治疗时，即使病情无明显变化，亦要在术后1~2天复查CT。
【参考文献】
1 陈立，刘伟国.外伤性多发性颅内血肿的治疗.国际神经病学神经外科学杂志，2005，6：543.
2 刘敬业，张赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发血肿.中华神经外科杂志，１９９７，13（1）：３５.
作者单位： 250300 山东济南，济南市长清区人民医院
（编辑：于 伽）