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【摘要】 目的 探讨冠心病心肌梗死致心性猝死的发生率及其相关因素。方法 回顾分析200例住院期间心性猝死患者。男135例，女65例，年龄42~85岁，平均63.5岁。根据心电图及酶学资料分为前壁梗死80例；下壁梗死32例；前下复合壁梗死45例；非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）43例。按Killip（NYHA）分级，心功能Ⅰ级5例；Ⅱ级20例；Ⅲ级55例；Ⅳ级120例。有各种心律失常及传导障碍136例；合并高血压病者168例；合并糖尿病者125例。根据患者相关项目逐项进行分析，所得数据采用t检验方法进行统计学处理。结果 200例患者占同期心肌梗死总住院数的1.8%，与文献报道的1.5%~10%相符。结论 冠心病心肌梗死致心性猝死与患者性别、年龄、梗死部位、心功能状态、病理解剖特点、并发症及其诱因等有密切联系。
【关键词】 冠心病；心肌梗死；心性猝死；相关因素
通过对冠心病心肌梗死致心性猝死200例住院患者回顾分析，探讨其发生率及其相关因素，以期降低发生率，提高存活率。
1 临床资料
1.1 一般资料 200例冠心病心肌梗死致心性猝死患者均符合WHO诊断标准，其中男135例，女65例，年龄42~85岁，平均63.5岁。根据心电图及酶学资料分为前壁梗死（包括前间壁、前侧壁、高侧壁）80例；下壁梗死（包括后壁、右室）32例；前下复合壁梗死45例；非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）43例。按Killip（NYHA）分级，心功能Ⅰ级5例；Ⅱ级20例；Ⅲ级55例；Ⅳ级120例。有各种心律失常及传导障碍136例；合并高血压病者168例；合并糖尿病者125例。
1.2 方法 依据患者性别、年龄、梗死部位、心功能状态、并发症、合并症、猝死诱因及心电图表现等逐项进行分析，所得数据采用t检验方法做统计学处理。
1.3 结果 200例心肌梗死致心性猝死患者占同期心肌梗死总住院患者的1.8%，与文献报道的1.5%~10%相符。
2 讨论
冠心病心肌梗死致心性猝死是心脏内科急重症之一，临床上并非罕见。分析其发生与下列因素有关。
2.1 与性别、年龄的关系 男135例（67.5%），女65例（32.5%），差异有显著性，各年龄组间的发生率差异也有显著性，P值均＜0.05，提示男性发生率高于女性、年龄愈大发生率愈高。
2.2 与梗死部位的关系 前壁梗死80例（40.0%）；下壁梗死32例（16.0%）；前下复合壁梗死45例（22.5%）；NSTMI 43例（21.5%）。文献报道，多支病变导致的复合壁梗死及广泛前壁大面积梗死发生率高，ST段抬高心肌梗死（STEMI）较NSTEMI发生率高，与本组结果相似。
2.3 与心功能关系 心功能Ⅰ级5例（2.5%）；Ⅱ级20例（10.0%）；Ⅲ级55例（27.5%）；Ⅳ级120例（60.0%）。差异有非常显著性。提示左心功能减退是心性猝死的易患因素。它不仅反映梗死面积大，病变程度重，也同心排量（CO）和射血分数（EF）减少直接影响冠状动脉灌注有关。
2.4 与病理解剖的关系 据有关资料证实，心性猝死的冠脉内所有血栓均发生在硬化的斑块上，特别是发生在斑块撕裂的基础上，其血栓主要由纤维素和血小板组成，类似于凝集性血栓。血栓各层结构不一致，提示长时间血栓反复沉积，导致管腔进行性狭窄。心肌内小血管有小血栓阻塞引起小灶梗死，大血管内血栓可以长大或脱落，使整支或主干堵塞，导致大面积梗死或猝死。
2.5 与心律失常和传导障碍的关系 有各种心律失常及传导阻滞者136例（68.0%），无此并发症者64例（32.0%），差异有显著性（P＜0.05）。提示心性猝死与心律失常及传导障碍有密切关系。发生机制可能是：（1）心肌瘢痕边缘以及瘢痕内残存的心肌纤维是心律失常的发生地。缺血所致的心肌瘢痕和代谢障碍，使心室复极不均匀性产生折返环，导致快速性心律失常引起猝死；（2）反复梗死可使微循环不完全闭塞，累及希氏束系统导致致命性心律失常；（3）冠状动脉痉挛引起大片心肌缺血—再灌注或溶栓后再灌注心律失常造成室速、室颤致心性猝死；（4）严重缓慢性心律失常（心动过缓、房室阻滞等）和电机械分离（见于心脏破裂，大面积梗死）也是造成心性猝死的常见因素。
2.6 与高血压、糖尿病的关系 合并高血压者168例（84.0%），合并糖尿病者125例（62.5%），差异有显著性（P＜0.05）。表明合并高血压病和糖尿病者均能导致或加速心性猝死的发生。其发生机制与心脏负荷过重、心肌缺血、心肌损害和高胰岛素血症、高儿茶酚胺血症以及胰岛素抵抗（IR）造成心脏兴奋和传导异常有关。
2.7 与诱因的关系 本组诱因主要为劳累（48.0%）、情绪激动（19.0%）、饱餐（19.0%）、用力大便（14.0%）等。可能是心电不稳定，引起致颤阈下降，反射性心脏骤停或突发心律失常所致。
2.8 与心电图的关系 发生室速、室颤者156例（78.0%），严重心动过缓并高度房室阻滞者28例（14.0%）；电—机械分离者16例（8.0%）。表明心性猝死发生于室速室颤者，所占比例最大，与文献报道相符。
总之，冠心病心肌梗死致心性猝死为临床急危重症，病性凶险，发生率虽低，但病程进展快，治病的重点在于预防。一旦发生，应争分夺秒进行救治，以减少猝死率，增加生存率。
【参考文献】
1 黄振文.实用心脏病学.北京：中国医药科技出版社，1991，646-647.
2 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2004，226-227.
作者单位： 453600 河南辉县，辉县市人民医院心内科
（编辑：江 宇）