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腹部贯通伤所致的开放损伤已成为近年来腹部外伤中较常见的严重外伤。我院近10年收治38例锐器所致腹部贯通伤，发生率占我院腹部外伤的24.8%。腹部贯通伤可因刀刺方向、深度、部位及较远脏器尤其是隐蔽部位的损伤造成漏诊漏治，现结合我院收治病例，就诊治问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1994~2003年共收治腹部贯通伤38例，男32例，女6例，年龄6~46岁，伤后入院时间为45min~7h。本组病例伤口部位在下胸部3例，胸腹部3例，左上腹11例，右上腹11例，中腹部6例，下腹部4例。行腹穿27例，阳性18例；腹透26例，阳性17例。伤口长度0.5~7cm。
1.2 临床表现 腹内脏器脱出13例，其中大网膜脱出8例，小肠脱出2例，结肠脱出2例，胃脱出1例；伴有腹痛及腹膜刺激征32例，伴失血性休克12例。
1.3 治疗 本组38例均行急诊手术治疗，其中剖腹术34例（89.5%），腹壁清创缝合术4例。剖腹术中，胃6例，小肠12例，肝4例，结肠2例，脾2例，下腔静脉损伤1例，肠系膜血管损伤4例，探腹阴性3例。其中，单一脏器损伤21例，双脏器损伤9例，多脏器损伤4例。行修补术24例（小肠切除吻合术7例，肠系膜血管结扎加修补8例，网膜切除9例），在修补术中腹腔引流7例。
1.4 结果 本组治愈36例，死亡2例（1例为下腔静脉损伤，1例为多脏器损伤），死亡率5.26%。
2 讨论
对于就诊早、伤口小、症状轻的病人，要警惕伤口复杂伤情。单一诊断腹部锐器伤容易，但要准确判断是否进入腹腔、有无脏器损伤、是否要行剖腹术，仍有一定难度。当病人创口小，伤道弯曲或入口在腹部以外诊断较困难。对于腹部锐器伤的病人，判定是否为腹部开放伤至关重要，如果腹部开放伤尤其是腹内脏器合并损伤，将贻误病情。如本组1例病人，左上腹刺伤，当成腹壁浅层裂伤而清创缝合伤口，6h后病情加重，休克，腹穿抽出不凝血，急行剖腹术见脾脏破裂口2cm，腹腔积血1500ml；2例为腹部刀刺伤，当地医院处理后病情加重转入我院，再次手术发现，为小肠多处破裂，遗漏了对侧肠壁的处理。
对于不能确定伤道是否进入腹腔，应随时做好手术准备并严密观察以下几点：（1）每1~2h测量血压、脉搏；（2）医生应每小时检查1次腹部体征；（3）观察期间可行X线及B超等特殊检查，并定时检查红细胞及红细胞压积，了解其变化；（4）可反复进行腹腔穿刺，以提高诊断阳性率，如果临床上高度怀疑有腹内脏器损伤，应果断剖腹探查。
手术探查应仔细，避免遗漏伤处，手术应按顺序进行，逐个检查脏器，尤其肠道应逐段检查，必要时分段加压，看有否溢气溢液，有时需打开胃网膜囊对胃后壁、十二指肠升结肠、降结肠等隐蔽处尤应仔细检查，空腔脏器应检查伤口对侧壁。除对受损脏器检查外，还应对相邻脏器仔细检查。本组1例为剑突下刀伤，除胃前后损伤外，升结肠破口1处，伤口相距50cm；1例胃前壁损伤，缝合破口后腹腔溢血不断，探查后发现胃前壁对应后壁处有一裂口；1例右上腹刺伤，缝合肝破裂胃网膜后，探查发现同时伴有十二指肠及胰腺损伤。可此可见，术中应认真、仔细、全面探查，以免漏诊，术后均需常规放置引流，以便观察。
上腹部刀伤应注意检查膈肌。对于发生在上腹部的刀伤，手术时应注意检查膈肌，如有裂口必须修补，特别是对膈肌小裂口，需仔细探查，以免术后发生膈疝，本组3例均行膈疝修补术。
作者单位： 050011 河北石家庄，石家庄市第三医院
（编辑：林剑雷）