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【摘要】 探讨连续血液净化技术（CRRT）在重症感染、多器官功能障碍综合征（MODS）、感染中毒性休克等临床危重症中的应用及其优势，提出经验超滤量，阐述此项技术的临床应用前景。
【关键词】 持续血液净化技术；多器官功能障碍综合征；超滤
近年来，尽管抗感染治疗措施和器官支持手段取得长足进步，但重症感染及其导致的多器官功能障碍综合征（MODS）、感染中毒性休克病死率依然很高，是危重症患者重要的死因。探索重症感染的有效治疗手段、改进支持治疗措施显得特别重要。
1 连续血液净化技术的概念
CRRT是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。CRRT技术由于采用了持续的操作方法，可以保证患者24h连续透析，为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。
2 CRRT的原理
CRRT原理：以对流的原理清除体内大、中及小分子物质、水分和电解质，根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡，清除各种代谢产物、毒物、药物和机体内产生的各种致病性生物分子。
3 CRRT成为治疗重症感染的新的治疗方法和理念
把握CRRT治疗重症感染和MODS的时机和指征是成功的关键。机体炎症反应失控是重症感染和MODS发生发展的根本性机制，但目前的治疗主要集中在器官功能支持和抗生素应用方面，对其病理生理过程中的炎症反应失控重视不够，常错失良机。CRRT能够清除血液中的炎症介质和毒素，对重症感染的全身炎症反应具有调节作用，但炎症介质的释放不是一次性的，只有连续的净化治疗才能达到治疗目的。同时CRRT只能部分清除血浆中的炎症介质，并不能清除原发器官中的介质，但此项治疗却能明显改善高分解代谢状态，为治疗赢得时机。
4 CRRT是治疗重症感染的大趋势
通过血液净化技术清除血液中的内毒素、炎性细胞因子，清除多余的水分，改善心衰、肺水肿、组织供氧和修复血管损伤;纠正水、电解质、酸碱紊乱;维持营养等。血液净化技术在国内外临床应用范围日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。因此，CRRT在临床上的应用在重症感染和MODS的治疗中，已是主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
5 CRRT治疗重症感染的优势
CRRT持续性超滤对溶质清除速度较慢，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化较小，故其对循环干扰小。同时CRRT滤器膜通透性佳，可清除较小的中分子物质和炎症介质，并对炎症介质有吸附效应，保证血流动力学状态稳定。CRRT还能较快控制电解质和酸碱状态，使血浆氮质浓度平稳，而且能通过调节液体出入量，保证营养供给。
6 CRRT正在扩展现代临床治疗学
重症感染的患者接受持续血滤治疗可以清除某些炎性介导物质及改善组织氧合和代谢，每日超滤量与患者生存率呈正相关。体液、电解质、酸碱平衡以及废物的排泄的问题都会因应用该项技术而得到解决。MODS，CRRT能清除多种炎症因子，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8等，从而延缓这类因子导致的多脏器功能损伤。CRRT能调整重症感染的免疫状态，恢复内皮细胞的正常功能，有利于机体度过疾病的危机，为危重病症的救治创造条件，使临床医师能够迅速将患者保持在一个相对稳定的内环境下，争取时间对原发病进行积极的治疗，从而极大地提高救治成功率。CRRT更适合于全身情况较差、血流动力学不稳定的患者，必将在危重病症救治中将发挥越来越大的作用。
7 CRRT治疗重症感染的经验超滤剂量
清除炎症介质和毒素是连续血液净化的关键所在，增加超滤剂量必为最热点话题，根据2000年一项前瞻性研究表明，30~35ml/（kg·h）的超滤量是治疗重症感染的推荐剂量。该剂量能够明显改善感染性休克患者的血管张力，降低血管活性药物使用，使重症感染得到逆转。
8 CRRT的常见并发症
该技术的应用在临床上也会引起出血、血栓形成、导管局部感染等并发症，须引起临床医师的重视。
9 CRRT的疗效评价
明显改善全身性感染患者的血流动力学状态，降低血管活性药物的用量，逆转高动力和高代谢状态；在维持循环稳定和输注胶体的前提下，给予适当容量负平衡，能够迅速改善肺水肿、动脉氧合和肺顺应性明显改善；及时清除氮质代谢产物和毒素，避免代谢产物的堆积对组织细胞功能的影响，迅速纠正酸碱失衡和电解质紊乱，维持内环境稳定；能快速改善液体负荷，维持心血管功能稳定，为重症感染患者的静脉内营养支持、抗生素及升压药应用提供了容量条件。
总之，随着血液净化技术的不断提高和完善，血液净化已从以往单纯治疗急慢性肾衰，扩展到临床上多种急危重症患者的抢救。CRRT将各种血液净化手段有机地结合起来，克服传统血液净化方法的缺点，使传统的血液透析或血液净化概念发展成为一系列危重症疾病的救治的医疗技术，并将在急危重症患者的抢救中发挥日益重大的作用。
作者单位： 150056 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第二医院呼吸科
（编辑：巨岩琳）