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【摘要】 急性肾衰竭是肝移植术中及术后的严重并发症之一，常导致患者死亡，随着连续肾脏替代治疗技术治疗的成熟，其血流动力学相对稳定，补液方便，且总量不受限制，代谢控制更佳等优势，使其成为大器官移植术中术后重要生命脏器功能维持的有效措施。本中心于2000～2005年中共实施肝移植手术493例患者，其中32例移植患者因围术期肾功能不全进行CRRT治疗，本文对其32例行CRRT治疗的移植患者的护理进行总结。
【关键词】 肝移植；急性肾衰竭；连续肾脏替代治疗
肝移植术中及术后急性肾衰竭发生比率较高，并常伴有多脏器功能衰竭综合征，严重影响器官移植的近期存活率。近年来与间歇性血液透析相比连续肾脏替代治疗（continuous renal replace treatment，CRRT）技术治疗原理更接近肾脏生理，且在治疗期间血流动力学相对稳定，补液方便，且总量不受限制，代谢控制更佳，能及时清除体内多余的容量负荷的特点［1，2］，因此应用连续性肾脏替代治疗技术已成为大器官移植术中术后重要生命脏器功能维持的有效措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月～2005年12月武警总医院共实施肝移植手术493例，其中32例移植患者因围术期肾功能不全进行CRRT治疗。其中男29例，女3例，年龄31～67岁，平均51岁；原发疾病中，慢性乙型重型肝炎14例，肝炎后肝硬化11例，硬化合并肝癌7例。3例患者术前即开始进行CRRT治疗，5例患者术中开始进行CRRT治疗，24例患者术后才进行治疗。
1.2 仪器与方法 使用德国贝朗（BRAUN）公司Diapact CRRT血液净化系统及相应血液滤过透析管路，使用德国贝朗公司D30聚砜膜滤器，或Prism血液净化系统及相应血液滤过透析管路，AN69膜，置换液参照Port配方并根据患者电解质酸碱平衡情况进行调整。患者血流速度为150～180 ml/min，置换液速度为1000～3000 ml/h，透析液为2000～3000 ml/h，治疗方式为：连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno venous hemo filtration，CVVHF），连续性静脉静脉血液透析（continuous veno venous hemo dialysis dialysis，CVVHD），连续性静脉血液透析滤过（continuous veno venous hemo dialy filtration，CVVHDF）CRRT治疗模式。
1.3 血管通路及抗凝方式 全部患者采用股静脉穿刺置管，使用Arrow 12G 23 cm单针双腔导管。肝素化法26例（2～10 mg/h）;无肝素法6例；以APTT（活性凝血酶原时间）指导肝素用量。无肝素法首先采用含肝素5000 u/L的等渗盐水预冲滤器及体外循环管路，浸泡10 min，CRRT前用等渗盐水充分冲洗。
2 护理
2.1 严密监测患者生命体征 肝移植手术时间长、创伤大，可明显影响术后循环、呼吸、泌尿、血液系统的功能，术后的病情变化快、复杂。本组患者均采用多功能监护仪和桡动脉穿刺连续监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度；经颈内静脉穿刺上腔静脉置管（swan ganz）监测血流动力学变化，如中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管压等。
2.2 密切监测患者凝血状态 肝移植患者凝血功能低下，患者在进行CRRT治疗期间消耗大量凝血因子，同时应用大量抗凝剂，易发生出血，在进行CRRT治疗期间应随时监测APTT变化，调整抗凝剂使用。
2.3 准确记录每小时出入量，维持液体平衡 CRRT初期，患者均表现为容量过多、肺水肿、急性左心衰，此时予适当增加净脱水速度，患者心率减慢，血压稳定。随着CRRT的进行，患者体内过多的水分逐渐被清除后及时减少净脱水速度，避免脱水过多，导致血容量不足、低血压甚至休克，必要时输入白蛋白等胶体扩容。因此，准确及时记录出入量是制订合理有效的CRRT治疗方案的基础。
2.4 保持水电解质酸碱平衡 在CRRT治疗过程中要定时监测血气、电解质、肌酐，以了解治疗效果，并根据检验结果，调整置换液中：钾、钠、钙浓度，达到维持内环境稳定。
2.5 保持血管通路通畅 血管通路通畅可保证CRRT血流量充分，减少不必要停机。血管通路通畅除与置管技术、导管长度等因素有关外，术后还应固定好深静脉导管，密切观察动、静脉管道有否扭曲、折叠，防止管道受压、脱落或断开，对烦躁者可遵医嘱使用镇静药。使患者保持安静，减少因血管通路原因导致的停机，保证了充足的血流量。
2.6 预防感染 感染是肝移植术后死亡的首要原因。CRRT时，体外循环的建立，大量置换液和透析液的配制，置换液及滤出液袋不断更换，增加了感染机会。必须严格执行消毒隔离制度及严格无菌操作。（1）采取保护性隔离。（2）物品、空气的消毒：地面每天用0.5%健之素溶液擦洗4次，空气每天紫外线消毒2次，每天以0.3%过氧化氢喷雾消毒一次，空气培养每周1次。（3）严格无菌操作：使用洁净台配制置换液和透析液，对所有的接口严格消毒，戴无菌手套进行各项诊疗操作。使用深静脉导管前严格消毒导管口。股静脉穿刺处每日更换贴膜，保持穿刺部位干燥。本组病人无一例发生导管感染。
2.7 加热保温 连续性血液净化系统有加热装置，可对输入体内的液体加热，但由于置换液输入过快，患者仍可能出现中心体温下降。故应保持室温在25 ℃以上，给患者盖电热毯保暖，以避免患者体温下降。
2.8 严密观察滤器状况 在治疗过程中，严密观察滤器前后压力，TMP压力变化，体外循环有无凝血，全身有无出血倾向。对于有出血危险患者，管路及透析器用肝素盐水浸泡30 min后用生理盐水冲净，再采用无肝素透析。为防止透析器或管路凝血，必须保持充足的血流量。必要时可定时、定量用生理盐水从泵前输入［3，4］。疑有血凝块时（如滤器的中空纤维出现暗黑色条纹、滤器前后的压力变化等），可先用生理盐水冲洗，必要时更换滤器、管路。
3 讨论
ARF是肝移植术后的常见严重并发症，ARF合并ARDS、心力衰竭等是引起多器官功能不全，最终导致死亡的常见原因。但由于肝移植术后患者病情复杂、血流动力学不稳定、无法搬动等原因，采用传统的间歇血液透析治疗，低血压患者可出现血压明显下降，心、脑、肺、肾等脏器血流灌注下降，进一步加重损伤。CRRT是一种新的肾脏替代治疗方法，由于其稳定的血流动力学，持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内素及炎症因子，保证营养补充等优点，为重症患者的救治提了重要的、赖以生存的内环境平衡，成为肝移植术中术后以肾功能损害为主的多器官功能衰竭病人的重要治疗方法。本组肝移植术后合并ARF的病人中6例病人恢复健康，17例病人病情平稳后转出监护室后改进行间歇血液透析治疗。肝移植术后肾衰竭的患者尽早使用CRRT治疗，帮助机体度过肾衰急性期直至肾功能恢复，提高肝脏移植的存活率。
【参考文献】
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3 高杰，朱凤雪，朱继业.连续肾脏替代治疗在肝移植围手术期的应用.中华普通外科杂志，2005，20（6）：359-361.
4 杨敬华，孙咏梅，许辉.连续性肾脏替代治疗在多器官功能衰竭救治中的临床应用.中国现代医学杂志，2006，12（11）：68-70.
作者单位：100039 北京，武警总医院