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【摘要】 目的 报告游离组织瓣移植在下肢修复中联合应用外固定器固定骨及关节的临床效果。方法 选择下肢由于创伤造成骨、关节合并软组织、皮肤缺损等9例患者，应用有血运的组织瓣移植，包括骨皮瓣、肌皮瓣移植修复下肢复合组织缺损。同时采用A-0管状外固定支架或单侧多功能支架行骨外固定，以保持非损伤关节的活动，加速骨质愈合。结果 9例患者，下肢骨缺损愈合良好，移植皮瓣全部成活，术后6~8个月拆除外固定器，下肢功能恢复满意，无畸形及骨不连接。结论 应用有血运组织移植及外固定技术对下肢复合组织缺损进行修复及重建，具有骨折固定可靠，内固定简单，移植骨质髓腔损伤小，下肢功能得以早期训练的优点。
【关键词】 下肢;组织瓣;移植;外固定
下肢的严重创伤可造成皮肤、软组织及肌肉合并骨与关节的缺损，传统的截肢或肢体缩短将严重造成功能的丧失。应用显微外科技术对复合组织缺损进行修复已成为当今减少肢体残疾的有效手段。如何在移植有血运复合组织的同时增加骨骼固定，促进骨质早期愈合，同时保留骨关节活动功能，进行早期功能锻炼，提高肢体修复及重建功能是我们面临的新课题。自1998年2月以来，我们应用有血运组织瓣移植联合外固定器固定对9例下肢骨、关节复合软组织、皮肤缺损进行治疗，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，女3例。年龄18~62岁。病因:9例均为交通事故。胫骨缺损合并小腿软组织缺损4例，胫腓骨骨折合并软组织缺损5例。本组采用腓骨皮瓣移植4例;背阔肌皮瓣移植5例。移植皮瓣面积最大25cm×40cm,腓骨最长切取20cm。外固定器采用2种类型:A-0管状外固定器4例，单侧多功能固定器5例。
1.2 治疗方法 对急诊或慢性感染创面，首先应进行有效的清创手术，以达到一个相对清洁的创面。清创中应特别强调对失活组织，包括皮肤、软组织、溃疡、瘢痕及裸露感染坏死骨组织的切除。创面辅于外用消毒液清洁，3%双氧水冲洗，抗生素盐水湿敷。然后根据不同需求选择合适的外固定器。在恢复下肢力线正常、纠正成角及旋转畸形后给予牢固的外固定器安装。根据需要可进行肢体延长。再根据下肢创面缺损情况，选择肌皮瓣或皮瓣移植修复。本组病例对组织缺损面积较大，需填充创面缺损的病例选择游离背阔肌皮瓣移植。在探查血管时应尽可能远离创面，避免使用已有炎性变化的血管，并且强调动脉吻合前，近端一定要有喷血状态方可进行吻合，吻合方式如果选择下肢动脉主干者应予端侧吻合，而非主干动脉则可进行端端吻合。总之，近端血管的选择是（肌）皮瓣移植修复的成败关键。当创面完成愈合后3个月，可进行骨缺损的修复。对于胫骨缺损超过8cm者，本组采用腓骨皮瓣或腓骨瓣移植修复，其余采用自体髂骨块移植修复。由于有坚硬的外固定架固定，移植骨只辅于简单的螺丝钉固定即可。待下肢移植骨愈合后，一般在术后6~8个月可拆除外固定器。
2 结果
本组病例所有游离组织瓣移植成活良好，无血管危象出现。1例肌皮瓣移植出现感染，经及时引流后皮瓣全部成活。6~8个月后骨折临床愈合拆除外固定器。全部病例下肢无出现缩短、旋转畸形，无骨不连接发生。部分病人进行二期功能重建后恢复了下肢负重及步行功能。
3 讨论
3.1 有血运组织瓣与外固定器联合应用的特点 小腿、踝部及足背部由于解剖学的结构特性，仅为皮肤筋膜覆盖，缺乏肌肉覆盖。在严重的损伤，如交通意外等伤害中常引起大面积的软组织缺损，骨骼粉碎骨折甚至缺损外露。早期若处理不当，可引起伤口的感染、皮肤缺损、肉芽创面、骨骼坏死，最后导致截肢。有血运组织瓣移植与外固定器联合应用修复肢体复合组织缺损，是创伤外科与显微外科的有机结合。两者的结合使缺损组织得以充分修复，并有坚强外固定的保证，促进了骨骼的愈合，保存了肢体的功能［1，2］。杜昭等［3］认为，组织瓣一期移植与外固定支架治疗小腿外伤组织缺损有以下优点:（1）创面解剖清晰，有可供吻合血管;（2）可利用幸存健全组织缩小修复范围，提高修复效果;（3）可缩短疗程，提高成功率。范启申等［4］认为，该方法对急诊处理不当造成骨骼缺损合并肢体感染，采用分期手术，可保存肢体、减少截肢率。我们认为，该方法可在急诊或二期下肢骨骼缺损合并感染时应用。对于急诊处理病例，在施行有效的清创术后进行外固定器固定，可保持强有力的骨骼外固定，达到骨骼复位，减少或不使用内固定植入物，减少伤口感染及不愈合机会，并可获得早期的肢体功能锻炼，减少肢体功能的丧失。组织瓣移植一期覆盖应遵守无创原则，能提高创面修复质量。对于二期感染伤口，分期进行清创及组织瓣移植覆盖是慎重的做法。将感染创面转变为相对清洁的创面，是手术成败的关键。二期手术中的外固定器固定，除了肢体复位固定外，可进行肢体延长，纠正各种旋转及缩短畸形，为挽救肢体功能打下基础。同时，可进行早期的关节功能训练，降低致残率。
3.2 手术适应证及手术分期 本组手术方法采用两种不同形式。对于急诊病例，采用一期组织瓣移植联合外固定器固定治疗。手术适应证:（1）急性下肢创伤，胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损;（2）骨折经复位不需一期植骨者;（3）全身情况可耐受显微外科手术。对于慢性下肢感染合并骨质缺损病例采用分期的手术方法。手术适应证:（1）小腿部或踝部皮肤缺损合并骨骼缺如;（2）慢性肉芽创面合并骨缺损;（3）有可供吻合的血管存在。手术分期:第一期，彻底创面清创，外固定器安装，力求创面成为相对清洁伤口，去除坏死骨折端，恢复下肢力线及牵引以恢复下肢长度;第二期，组织瓣移植修复创面，覆盖骨骼外露;第三期，在皮瓣愈合3个月后，根据下肢骨骼缺损情况，选择腓骨瓣或自体骨质移植，以恢复下肢的骨骼连接;第四期，移植骨愈合后拆除外固定器。
3.3 组织瓣与外固定器的选择 本组手术中选择组织瓣为游离背阔肌皮瓣及腓骨皮瓣两种。原则上需移植肌肉作为填充者，选用背阔肌皮瓣;需进行长段骨移植者，选用腓骨皮瓣或单纯腓骨瓣移植。外固定器种类繁多，本组病人选用A-0管状外固定器、单侧多功能固定器。选用原则:A-0管状外固定器仅作为骨折复位、无需牵引延长者使用;单侧多功能固定器主要应用在除复位还需小腿长度牵引延长者。
3.4 术后观察与护理 （1）术后组织瓣的观察:血管危象的观察如皮瓣温度的监测、血流多普勒仪测定、皮瓣颜色、张力、毛细血管充盈等。果断处理血管危象甚为重要;（2）术后常规抗感染、抗痉挛及抗血栓治疗，特别是抗感染治疗应积极有效，必要时应进行创面引流;（3）由于有外固定器固定，下肢可进行悬吊，以抬高患肢，减轻水肿，促进回流，同时避免对移植组织瓣的压迫而造成局部坏死。
【参考文献】
1 庄永青，傅小宽，童静，等.有血运组织瓣与外固定器在手外科修复中的应用.中华显微外科杂志，2000,23:171-173.
2 马林，刘毅，牛志勇.应用胸脐皮瓣结合外固定器治疗严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损.中华显微外科杂志，2002,25:145-146.
3 杜昭，黄德征，罗一军.组织瓣一期移植与外固定支架治疗小腿创伤组织缺损.中华显微外科杂志，1998,21:221-222.
4 范启申，周祥吉，郭德亮，等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨.中华显微外科杂志，2003,26:19-21.
作者单位： 1 300280 天津，天津市大港油田职工总医院骨科
2 271103 山东莱芜，新汶矿业集团莱芜中心医院骨二科
（编辑：陆 淼）