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【摘要】 目的 探讨老年大肠癌并急性肠梗阻的诊治。方法 回顾性分析了35例老年大肠癌并发急性肠梗阻患者的住院资料。结果 28例行结肠癌根治切除一期吻合，6例行根治切除一期吻合近段结肠造口，3例行姑息切除一期吻合，2例行单纯造口术，发生2例吻合口漏经保守治疗痊愈，1例死于多器官功能衰竭。结论 对于大肠癌并急性肠梗阻，应加强围手术期管理，争取行一期手术，姑息切除仍有重要意义，手术方式要合理安全。
【关键词】 肠肿瘤；肠梗阻；老年人
Treatment of colon carcinoma accompanied with acute obstruction in 35 elderly patients
CHEN Jian-bing.Department of Surgery,Central Hospital of Songjiang District,Shanghai 201600,China
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of colon carcinoma accompanied with obstruction in elder patient.Methods Clinical datas of 35 cases of hospitalized elder patients suffered from colon carcinoma accompanied with acute obstruction were analyzed retrospectively.Results 28 cases underwent radical resection and one-stage anastomosis,6 cases had radical resection and proximal colonic ostomy,3 cases had palliative resection and one-stage anastomosis,2 cases had simple ostomy,2 cases with anastomosis leakage recovered after conservative treatment and 1 case died from multi.Conclusion For colon carcinoma accompanied with acute obstruction,perioperative management should be intensified,one-stage resection is necessary and palliative resection is also useful.Patterns of operation should be reasonable and safe.
【Key words】 intestinal neoplasms;intestinal obstruction;aged
结直肠癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤，文献报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%~29%，成人梗阻中约20%~55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致［1］， 老年人可同时伴发一种或几种疾病，手术治疗具有较高的风险。现分析我院1997~2005年7月收治的35例老年大肠癌并肠梗阻病例，讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女14例，年龄60~86岁，平均72.1岁，60~69岁18例，70~79岁12例，＞80岁以上5例。有合并疾病者28例，占80%，其中高血压19例，冠心病4例，糖尿病6例，慢性支气管炎肺气肿8例。并发肝转移者4例，其中单一转移灶1例，多发灶3例；并发肠穿孔3例。肿瘤位于升结肠者8例，肝区3例，横结肠者4例，脾区8例，乙状结肠者7例，直肠5例。
1.2 方法 本组全部行手术治疗，其中肿瘤根治切除一期吻合者28例，肿瘤根治切除一期吻合横结肠造口者4例，同时行肝切除者1例，3例行姑息切除一期吻合，2例行单纯造口术。
1.3 结果 本组发生2例吻合口漏，经保守治疗痊愈。围手术期死亡1例，为严重的慢支、高血压、肾功能不全患者，最后死于肺部感染导致的多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 关于诊断问题 肠梗阻明显者诊断较容易，一般通过纤维结肠镜即可明确诊断和病理。但是梗阻早期由于老年人体质弱，反应能力差，疾病的症状和体征轻微，加之老年人同时可伴发一种或几种疾病，易忽视，不易早期发现，往往到了晚期才就诊。仔细询问病史，认真体检，必要的辅助检查是正确诊断的关键。所以对老年患者有下列症状者应提高警惕：慢性间歇性腹痛和腹胀，排便习惯改变和大便带血或便血史，不明原因的消瘦、乏力、低热、腹部肿块、食欲减退、恶心、呕吐、进行性体重减轻等，对此类患者应常规给予肛门指诊和纤维结肠镜或CT检查。
2.2 围手术期的处理 （1）纠正水电解质和酸碱平衡，若发生严重的低钠、低氯，可用3%盐水100~300ml静滴；低钾严重，应用微泵持续将钾泵入，此法纠正电解质紊乱较快。纠正严重的贫血、低蛋白血症，尽量使白蛋白＞30g/ml，血红蛋白＞100g/ml。（2）禁食和胃肠减压，以缓解梗阻和减轻肠道水肿，有利于吻合。（3）积极给予肠外营养，提高患者的营养状况。（4）抗感染治疗，特别是梗阻明显者以及并发慢支、肺气肿者。（5）治疗其他疾病。短期内控制高血压，使其＜180/100mmHg；冠心病者术前给予扩张冠状动脉血管药，改善心血管状况,在严密的心电监护和充分的治疗下进行手术；合并糖尿病的患者尽量使空腹血糖控制在8.5mmol/L以下，尿糖控制在（+）~（++），术后恢复都较好。对合并高龄和老慢支者一定要当心，因其术后并发症多，风险大。本组有1例高血压肺心病的76岁患者术后死于并发症。故术后仍要继续治疗这些疾病。
2.3 手术时机和方式的选择 癌性结肠梗阻为机械闭袢肠梗阻，病情危重进展迅速，处理不及时易导致穿孔、腹膜炎等。手术治疗是老年人癌性肠梗阻唯一有效的治疗措施。但由于老年人常伴发多种疾病，尤其是心、肺、肝、肾等重要脏器的疾病和严重的高血压、糖尿病等。即使急诊手术也要在术前做必要的检查和准备。首先，术前必须对患者的手术耐受情况有一个全面的了解，高血压和血糖必须控制在一定的范围。我们发现经过一段时间的禁食和胃肠减压，大部分梗阻的情况都能得到一定程度的缓解，这个时候手术，安全性大大提高。本组28例梗阻得到缓解的病例都实行了肿瘤切除一期吻合。2例肠穿孔患者为乙状结肠穿孔实施了肿瘤切除一期吻合横结肠造瘘手术，1例盲肠穿孔实施了一期吻合手术，这3例术后都没有发生吻合口漏。2例合并广泛肝转移的患者都实施了肠道肿瘤姑息切除，这符合肿瘤减负原则［2］。1例单一肝转移的患者同时实施了原发灶和转移灶的切除，术后恢复良好。有1例85岁患者直肠下段肿瘤并不完全梗阻，经胃肠减压缓解后给予1个月的放疗，病灶明显缩小，既缓解了梗阻又减低了分期，实施了保肛手术。有4例完全梗阻患者，经胃肠减压后，不能缓解，及时手术，由于近端肠壁极度水肿，故给予肿瘤切除造瘘，术后患者安全度过围手术期。笔者体会这种病例不能勉强，否则易发生吻合口漏。有2例直肠癌伴盆腔广泛转移给予横结肠造口术，解除了梗阻，术后予以放、化疗，以延长生命期。
2.4 关于左半结肠肿瘤手术方式的选择 本组7例病例中，有2例伴肠穿孔的乙状结肠癌患者急诊实施了肿瘤切除一期吻合横结肠造瘘手术，其余5例术前准备较充分的均限期实施了肿瘤切除一期吻合手术，术后均没有发生吻合口漏。有人认为高龄癌性左半结肠梗阻者，如全身情况较差或伴有严重的疾病，还是以先解除梗阻，行二期肿瘤切除或肠造口术为好［3］。但是分期手术住院时间长，费用高，承受多次痛苦，且由于时间延续，粘连肿瘤浸润等因素，再次手术时已难以达到根治性治疗的目的，而且五年生存率也较低［2~4］。笔者体会，并发肠穿孔者由于肠道准备不够，加之腹腔污染故不可勉强，一期吻合后行横结肠造瘘。其余5例由于围手术期准备较细致，手术时进行肠道灌洗，吻合时肠道后壁严格遵循黏膜对黏膜吻合，吻合口旁放置双腔引流管，术后恢复顺利，有1例轻度吻合口漏经保守治疗痊愈，关键是根据术中具体的情况选择恰当的手术方式。
2.5 关于术前的放化疗 对直肠下端癌患者且梗阻较轻者给予术前的放疗，能明显缩小病灶，有利于分期和手术，但对于化疗，尤其是老年人合并梗阻者，未给予使用。因为在非梗阻结肠癌患者中，术前的化疗都带来一定程度的胃肠道反应，如果应用于伴梗阻患者，可能不利于术后的吻合。
总之，随着手术及麻醉技术的提高，年龄已不是手术治疗绝对的禁忌证，尽管结肠癌合并急性结肠梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差、晚期者多、本身并存疾病多等特点，但根据报道和笔者的经验，只要充分准备，治疗方案合理，加强围手术期的管理，是可以耐受结肠癌的常规手术的［5，6］。
【参考文献】
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作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院外科
（编辑：林剑雷）