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心律失常是慢性肺源性心脏病（以下简称肺心病）的常见并发症之一，在失代偿期呼吸衰竭、心功能不全时更易发生，需识别并予以及时治疗抢救。现根据临床资料对其发生的病因、治疗及预后进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年3~9月共收住肺心病患者51例，男41例，女10例，年龄57~90岁。60岁以下2例，60岁以上49例。肺心病诊断符合1980年全国第三次肺心病会议的诊断标准，基本原因为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。51例肺心病中发生心律失常者39例，占76.5%，其中伴有冠心病的12例，占30.8%。在不伴有冠心病及其他心脏病的27例中，男26例，女1例，60岁以下2例，占7.4%，60岁以上25例，占92.6%。27例中使用抗心律失常药14例，占51.9%，肺心病伴心律失常者死亡4例，均合并有慢性呼衰，直接死于心律失常4例，其中1例死于多源性室速，3例平时有房早、室早、短阵室速，死亡直接原因为室颤2例，猝死1例。
1.2 方法 本组病例均于入院时及治疗前进行常规心电图记录，心率、心律有变化时及时记录ECG或心电监护记录，全部病例入院时查血、尿常规，肝功、电解质测定，胸片。
1.3 结果
1.3.1 心律失常的类型及发生率 27例肺心病心律失常患者，多数出现一种心律失常类型，但也有不少患者同时或先后出现两种以上类型的心律失常，室早6例，其中多源性室早1例；房早9例，短阵房速3例，束支传导阻滞10例，一、二度房室传导阻滞2例，房颤6例，室颤2例，室速1例，共达39例次。其类型以激动起源异常为主，室上性者较室性者多见，其发生率分别为66.7%（18/27）、33.3%（9/27），传导阻滞44.4%（12/27）。
1.3.2 心律失常与合并症 27例中合并冠心病5例，合并呼衰14例，上消化道出血2例，多脏器损害3例，肺部感染22例，电解质紊乱10例。其中低血钾占7例，低血钙2例，低血钠1例。
1.3.3 心衰程度与心律失常 本组51例肺心病患者均有不同程度的心功能障碍。其中心功能代偿期并发心律失常发生率25%，心功能Ⅱ级者36.4%，心功能Ⅲ级者62.5%，心功能Ⅳ者81.8%，提示心衰越重，并发心律失常越多。
2 讨论
2.1 肺心病心律失常的原因 本组结果表明合并冠心病（CAD）、呼衰、电解质紊乱、重度感染等均有较高的心律失常发生率，实际上这些病情均与肺心病失代偿期呼衰的低氧血症引起的各脏器功能性和器质性损害有关。低氧可引起窦房结及房室副交感张力增高，心室交感活动增强，它可以刺激颈动脉化学感受器，反射性引起窦房结、心房、心室兴奋性增加，导致窦性心动过速、房早、房速、室早等心律失常。慢性呼吸衰竭急性发作期的心律失常呈继发性、暂时性和多变性，常于病情恶化、呼衰加重时出现，随病情好转，缺氧改善而减轻或消失。本组病例24h动态心电图显示心律失常夜间多于白天，高峰在2~7时，这可能与夜间迷走神经亢进，睡眠中呼吸暂停，阻塞性通气功能障碍使低氧血症、高碳酸血症加重有关［1］，合并冠心病者心律失常发生率更高，这是由于冠心病冠状动脉狭窄或冠状动脉痉挛，更进一步加重心肌缺血损伤，心电活动不稳导致心律失常。
肺心病心衰或快速房颤时应用洋地黄制剂，极易引起心律失常，主要是因为心肌对洋地黄耐受性下降，常见室早、房室传导阻滞。本组2例治疗心衰时出现室早，1例为治疗房颤时出现一度房室传导阻滞。
2.2 肺心病心律失常的治疗 肺心病心律失常的发生与多种因素有关，故其治疗原则与一般心律失常不同。本组仅14例使用抗心律失常药物，抗心律失常药物不是肺心病心律失常的主要治疗手段，而必须采用综合治疗措施，以控制感染为关键，另外，改善通气、合理氧疗、纠正水电解质酸碱失衡等也十分重要。纠正肺心病心衰利尿剂是重要手段之一，后者很容易造成电解质紊乱，尤其是低钾血症，应及时纠正，如常规补充不能纠正低钾、低钙，要考虑是否存在低镁综合征［2］。血清镁＜1.5mmol/L时治疗应同时兼顾低镁的纠正，镁盐不仅能治疗心律失常，还能防治洋地黄引起的心律失常，我们体会到应强调持续控制吸氧，尤其是保证夜间供氧，以提高基础SaO2水平，在基本病因和诱因获得控制后，心律失常往往随之好转或消失。
常用的抗心律失常药物，多数对心肌有明显的抑制作用，肺心病患者应用这类药物的适应证是有限的，一般快速型房性异位心律，经治疗原发病和并发症，随着病情好转而消失，如经治疗仍不消失，室上速、快房颤可使用小剂量洋地黄快速制剂治疗；控制房颤律，阵发性房颤转律用胺碘酮疗效比心律平好［3］。持续性房颤持续口服负荷量胺碘酮转复律较安全［4］。窦性心动过速＞120次/min者适量选用维拉帕米，它具有潜在的致心律失常作用，主要是对窦房结的起搏和窦房传导功能有一定的抑制作用，使用过程中出现窦性停搏、窦房阻滞、严重传导阻滞，要注意其副作用，对预激综合征合并房颤者禁用［5］，室上速使用新一代β受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol），可有效安全地治疗慢性阻塞性肺病并发的室上速［6］；频发、联律、成对室早选用利多卡因、心律平；持续室速，尤其是多源性室速要及早抢救，可静脉用利多卡因或直流电复律；高度房室传导阻滞在心电监护下选用异丙肾上腺素等，如在用洋地黄过程中新出现心律失常应停用洋地黄制剂，按洋地黄中毒处理。
2.3 肺心病心律失常患者的预后 其预后与心律失常类型、频度及基础疾病的严重程度有关。本文统计死于心律失常的4例均同时有多种的心律失常，均为肺心病失代偿期，多死于夜间，治疗失败与合并多源性心律失常以及夜间缺氧易诱发致死性心律失常有关。为此做好肺心病患者的夜间护理尤为重要［7］，注意患者神志、呼吸、心律、心率变化，保持呼吸道通畅，正确氧疗护理，及时识别危重型心律失常，尽早得到治疗是相当重要的。本组表明，低氧血症对肺心病患者的预后影响最大，肺心病患者发生呼衰可通过低氧血症及高碳酸血症影响全身器官功能，各脏器的功能或器质性障碍，又加重肺心病病情，而产生恶性循环。
总之，对肺心病心律失常应尽早发现及时采取综合治疗，对多源性室早、短阵室速要引起重视，应进行24h心电监护，给予正确治疗，对改善预后、降低病死率极为重要，尤其是做好肺心病患者的夜间护理尤为重要。
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7 钱朝翠.老年慢性肺源性心脏病人的夜间护理.临床肺科杂志，2005，10（3）：408.
作者单位： 200093 上海，上海市控江医院
（编辑：丁 薇）