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【摘要】 目的 观察急性超容性血液稀释（AHHD）在全髋置换术中对减少输异体血的影响。方法 择期全髋置换术患者16例，随机分为对照组（Ⅰ组，n=8）和血液稀释组（Ⅱ组，n=8），两组皆采用腰硬联合麻醉。Ⅱ组术前用佳乐施与平衡液按1∶3的比例进行AHHD，比较两组患者术中出血量、所输异体血量、红细胞压积（Hct）、血红蛋白（Hb）的变化。结果 术中Ⅰ组与Ⅱ组出血量接近，Ⅱ组8例完全避免输异体血；Ⅰ组6例患者输异体血，输血量200~400ml，显著多于Ⅱ组（P＜0.05），两组患者术后血红蛋白及红细胞压积均有所下降，但在正常范围内。结论 AHHD可使选择性全髋患者避免输异体血。
【关键词】 血液稀释；腰硬联合阻滞；全髋置换术
近年来，减少库血用量、节约血源、减少血源性传播疾病已成为医务人员关注的问题。有报道采用HES行一定程度急性超容性血液稀释（AHHD）（血容量增加约20%）能维持血流动力学及内稳态的稳定，且能通过摄氧率与心输出量的升高来保证氧的代谢，可避免手术时异体血的不必要的输注，是一种简单、可行的节约用血的方法［1］。我们在术前用佳乐施与平衡液按1∶3的比例进行AHHD用于全髋置换术，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择及麻醉方法 选择全髋置换术患者16例，年龄28~60岁，体重45~78kg,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，心功能及肝肾凝血功能正常，所有患者术前红细胞压积（Hct）不低于35%、血红蛋白（Hb）不低于120g/L，随机分为对照组（Ⅰ组，n=8）和血液稀释组（Ⅱ组，n=8），在手术前进行AHHD。两组患者均选择腰硬联合麻醉。
1.2 血液稀释及输血补液 两组患者入室后先行补充前晚禁食所失液体量（平衡液6~8ml/kg），Ⅱ组行颈内静脉穿刺测中心静脉压（CVP）及抽取静脉血样。在行腰硬联合麻醉前15min及穿刺后15min即30min内快速输入佳乐施和平衡液（胶体∶晶体=1∶3）15ml/kg，使血容量增加约20%，根据CVP、HR、NIBP，必要时使用少量硝酸甘油。术中丢失的血量以等量佳乐施补充，保持血容量基本呈术前的超容状态。Ⅰ组以输平衡液为主，平衡液达到1500ml时输500ml佳乐施（胶体∶晶体=1∶3）。当两组患者Hb＜90g/L、Hct＜25%时输入异体血。
1.3 监测指标 术中连续监测HR、ECG、NIBP、SpO2、CVP，记录术中出血量、输血补液量和血液稀释前、血液稀释后、输异体血前、术毕、术后第1天、术后第7天Hb、Hct的值。
1.4 统计学方法 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，用t检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
Ⅰ组和Ⅱ组术中平均每例出血量接近，分别为（860±310）ml和（875±280）ml；Ⅱ组患者术中平均输液（3000±500）ml，比Ⅰ组（2400±600）ml增加21%。
血流动力学基本参数中HR、ECG、NIBP、SpO2在整个手术过程中均无显著变化，CVP在各时点均高于血液稀释前，但在正常范围内。Ⅱ组Hb、Hct的值在血液稀释后各时点均下降，但都未Hb＜90g/L、Hct＜25%，无一例患者输血，无一例出现肺水肿、心力衰竭及异常出血的临床症状。Ⅰ组有6例患者Hb＜90g/L、Hct＜25%，输异体血200~400ml。术毕两组患者Hb、Hct的值均显著低于术前。术后第1天、第7天均显著低于术前，但两组同期相比差异无显著性。 表1 两组患者不同时点Hb、Hct的比较 注：与术前相比，*P＜0.01；与Ⅰ组同期相比，△P＜0.05
3 讨论
急性等容性血液稀释因为耗时、操作复杂且易发生血液污染，不能推广应用。Lars等［2］及Trouwborst等［3］研究认为AHHD和急性等容性血液稀释具有同样的血液保护作用，且省时、费用低、操作简单，易于推广应用。AHHD时，由于血容量呈超容状态，血液得到稀释，故手术出血时红细胞的丢失也减小。
全髋置换术出血较多，有时达到1000~2000ml，因此减少输异体血是一个迫切的问题。现代输血理论认为在围术期Hb＞80g/L、Hct＞25%、呼吸循环稳定则不必输血［4］。术中Ⅰ组与Ⅱ组失血量接近，但Ⅱ组出血量所含红细胞较少，相对Ⅰ组损失血液的有形成分较少，因此Ⅱ组无一例患者输血，Ⅰ组有6例患输异体血。
AHHD是靠增加血液中水的含量实现的，血液容量将有所增加，因此不可避免地增加了心脏的负担。为避免血容量急剧增加导致容量负荷过重，我们使用少量的硝酸甘油并保持CVP在正常范围内，因此无一例患者出现心衰、肺水肿征象。
佳乐施是一种蛋白类血浆扩容剂，平均分子量为30ku，浓度为4%，pH为7.4±0.3，胶体渗透压为465mmH2O,在血管内存留2~3h［5］，能很好地维持血浆胶体渗透压，保持血流动力学的稳定。有报道，于麻醉开始后按10~15ml/kg、80~100ml/3min的速度快速输注［6］，可实行AHHD。我们按佳乐施与平衡液1∶3的比例进行AHHD，800~1000ml/30min静脉输注，术中根据出血量继续补充佳乐施，保持血容量呈超容状态。
总之，我们发现在全髋置换术中对选择性的患者实行AHHD可避免输血。但我们所观察的病例排除了老年人、小儿和贫血的患者。
【参考文献】
1 刘克玄.急性超容性血液稀释应用于围术期节约用血的可行性.中华麻醉学杂志，2002，2：71-74.
2 Lars L,Mielke,Elmar K,et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethtlstarch:an alternative to acute normovolemic hemodilution?Anesth Analg,1997,84:26-30.
3 Trouwborst A,van Woekens EC,van Daele M,et al.Acute hypervolaemic haemodilution to avoid blood transfusion during major surgery.Lancet,1990,336:1295-1297.
4 邓硕成，刘进.节约用血和血液产品，减少输血并发症.临床麻醉学杂志，1995，11：31-32.
5 王若松.静脉麻醉与药物输注学.北京：人民军医出版社，2001，293-294.
6 刘克玄，闵振兴，林世清，等.术前急性超容性血液稀释的研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，2000，21：329.
作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市中医院麻醉科
（编辑：田 雨）