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【摘要】 目的 探讨腹部大血管损伤抢救成功的经验。方法 报告25例腹部大血管损伤伴各种合并伤患者的临床资料，结合文献进行分析。结果 全组25例伴其他合并伤24例，成功抢救20例，死亡5例。结论 急诊在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，放置深静脉导管，有效容量复苏，为下一步治疗提供前提和可能。各科室应密切配合，通力合作，建立危重患者绿色通道，紧急手术止血。
【关键词】 腹部大血管损伤；急诊；容量复苏；合并伤；综合救治手术
腹部大血管损伤多由暴力事件或交通伤引起，损伤后病情极度凶险，需迅速全力组织抢救，才能挽救生命。本文通过报告我院1992~2005年救治的腹部大血管损伤25例，旨在探讨提高抢救成功率的方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例，男18例，女7例。年龄16~48岁，伤后到就诊时间为20~60min。致伤原因：车祸伤13例，锐器扎伤6例，坠落伤4例，火器伤2例。本组9例为开放性损伤，16例为闭合性损伤。
1.2 损伤情况
损伤部位：腹主动脉2例，下腔静脉3例，脾动静脉8例，肠系膜动静脉分支5例，髂内静脉2例，髂外静脉1例，肾蒂离断伤1例，门静脉2例，胰腺动脉1例。合并腹内其他脏器损伤24例，占96%，其中脾破裂10例，肝破裂、胰腺碎裂、胃破裂、结肠破裂、膀胱破裂各2例，小肠破裂、胆总管断裂、肾破裂、子宫破裂各1例。
1.3 治疗方法
本组25例患者均伴有严重的失血性休克，有不同程度的烦躁、淡漠等意识障碍，根据患者的受伤机制、受伤部位及临床失血性休克表现，均行腹腔穿刺抽出不凝血液，腹穿阳性率为100%，均行床边急诊B超，提示腹腔大量积液。高度怀疑有腹部大血管损伤时，迅速、及时地行液体复苏，至少开放2条上腔静脉系统通路。全组25例均行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，迅速用晶体液扩容，同时补充胶体液，尽快抽血样、配血，保持呼吸道通畅，吸氧，血常规检查，放置尿管，应用短期大剂量地塞米松或甲基强的松龙，抗生素尽早应用。抗休克的同时尽快完成术前准备，请相关科室到急诊抢救室会诊，制定手术方案，完善相关医疗文书，果断紧急手术剖腹探查，控制来势凶猛的大出血。本组25例均行急诊手术，腹腔内出血量达2500~5200ml，16例行破裂血管结扎术，8例行血管缝合修补术，1例行人造血管移植术。同时行肝修补1例，肝叶切除1例，胰腺部分切除胰肠吻合2例，胃修补2例，结肠造瘘2例，膀胱修补2例，小肠部分切除4例，小肠修补2例，肾切除1例，胆总管修补T管引流1例，子宫修补1例。
1.4 结果
本组患者经治疗痊愈20例，死亡5例。其中1例为腹主动脉损伤，手术中腹腔积血多，未及时找到出血部位，失血过多于术中死亡，其余4例死于术后各种并发症，如多脏器功能衰竭、腹腔感染、肾衰竭等。
2 讨论
腹部大血管损伤主要指腹主动脉和下腔静脉损伤，其次为髂动静脉，肠系膜动静脉，肾、肝、脾动静脉和门静脉损伤等。这类血管损伤的患者伤情严重，且常合并腹内脏器损伤或全身多发伤，伴有重度失血性休克，使腹部大血管损伤的诊断复杂化，死亡率高。据统计，创伤性腹部大血管损伤的死亡率高达30%~70%［1，2］，总结我院救治25例腹部大血管损伤的经验，笔者体会要提高救治成功率，需做到以下几点。
2.1 各相关科室密切配合，治疗分秒必争、环环相扣
腹部大血管损伤死亡率高，抢救中应环环相扣，整个抢救过程中任何一个环节稍有延误都可导致抢救失败患者死亡。所以遇到此类患者，各相关科室要密切配合，职责明确，有条不紊忙而不乱，各科通力合作，建立危重患者绿色通道，争分夺秒，在最短的时间内将患者送达手术室紧急手术。本组患者自就诊至送达手术室用时25~50min，25例患者成功抢救20例，大大提高了抢救成功率。
2.2 尽早诊断及有效容量复苏
腹部大血管多位于体腔或组织深部，损伤后又常合并多发伤，如颅脑损伤、胸腹损伤或多发骨折等，伴有休克和意识障碍等征象，掩盖了隐匿的腹部大血管损伤［1］，不易尽早明确诊断。要想对腹部大血管损伤的患者做到早发现、早诊断、早处理，急诊必须配备有丰富临床经验的医师坐诊，根据患者的病史、体检、腹穿和可能的辅助检查尽快做出诊断并迅速处理。腹部开放性损伤可依据创口的部位、流出血液的速度和颜色来判断有无腹部大血管损伤，有的开放性损伤伤口较小或距离损伤血管较远，血液不易从伤口流出，也难以肯定诊断。闭合性损伤可根据病史、患者急剧的腹部膨胀、腹胀、伤后快速出现休克且严重、远端肢体缺血、脉搏消失等表现加以综合判断，对于诊断困难病情相对稳定者，可做腹部B超、CT或MRI等检查［1，3］。笔者认为腹穿和床边B超在腹部损伤中是简便快捷的最佳检查手段。本组25例患者均行腹穿和床边B超检查，阳性率为100%，为手术提供了依据，但腹腔内积血不能排除实质脏器损伤。腹部大血管损伤患者出血量大，休克发生早且严重，要尽快有效容量复苏。伤后6h特别是伤后第一小时为抢救此类患者的“黄金时间”［2］。在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，是此类患者治疗成功的第一步。急诊要迅速建立静脉通路，原则：上腔静脉系统；至少两条；有一条为深静脉置管；尽量不用下肢血管。避免大量输注的液体自损伤的腹内血管漏出到血管外，造成无效的输血、输液。同时深静脉置管还能随时行中心静脉压监测，有利于休克的治疗。关于输注液体种类，多数学者认为早期要使用平衡液，有利于改善微循环，且量要大，为失血量的3~5倍。在晶体扩容的同时，要配备并输入新鲜血液，使红细胞压积保持在25%~30%左右，以免出现肺水肿和水潴留，并增加血液的携氧能力，改善缺氧［3，4］。
2.3 尽早手术，挽救生命
腹部大血管损伤出现失血性休克患者，应积极准备后尽早行剖腹探查手术止血。不能强求完全纠正休克，以免丧失宝贵的抢救时机。已有文献报道，术前过分强调纠正休克而延误手术，导致患者死亡。手术的原则是抢救生命，术式力求简单。手术中要全面仔细探查，严防遗漏、误诊［5］。千万不能满足于探查出的1~2处脏器损伤，要高度警惕隐匿性损伤。特别注意检查十二指肠、胃后壁、肝膈面、胰腺、乙状结肠、直肠、肾脏等腹腔后位器官。尤其是锐器伤和火器伤患者，往往会伤及多个脏器，并注意是否有胸腔脏器损伤，以免遗漏造成不良后果。术中如发现有胃肠道合并伤，需先将破口处暂时缝扎，减少污染，减少术后腹腔感染的几率。本组有3例术后发生腹腔感染。由于患者失血多抵抗力差，一旦发生腹腔感染会触发一系列的并发症发生，给治疗带来困难。
腹部大血管损伤往往同时合并其他损伤，病情危重，抢救稍有延误即可导致死亡，救治必须快速、果断、正确、有效，环环相扣，在积极抗休克的同时尽快手术，各科室通力合作，综合救治，提高此类患者的抢救成功率，降低死亡率。
【参考文献】
1 时德.腹部大血管损伤的诊断与治疗.临床外科杂志，2003，11（4）：209-210.
2 卢绮萍，吴在德.创伤性腹部大血管损伤.腹部外科，2001，14（2）：126.
3 游涛，董剑达.腹部大血管损伤的诊治体会.创伤外科杂志，1999，1（2）：106.
4 封光华.外伤性腹部大血管损伤的诊治探讨.腹部外科，1997，10（1）：37-38.
5 刘戈，杨顺光.腹部刀刺伤部位与脏器损伤的关系.中华创伤杂志，1995，11（2）：88.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区医院