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股骨头缺血性坏死是骨科范围内一种多发而且治疗比较困难的疾病。此病致残率高，严重危害广大患者的身体健康，受到世界各国医学界的高度重视。近年来随着科技的飞速发展，骨科领域也发生了巨大变化，新的理论和实践不断更新，新的技术层出不穷，特别是根据解剖学、生物力学的原理，以冲压整复手法治疗股骨头缺血性坏死，取得了突破性的进展，填补了股骨头缺血性坏死治愈的空白。治疗股骨头缺血性坏死主要解决三大问题：（1）纠正髋关节脱位、骨盆旋移，恢复双侧股骨头脱位或半脱位及校正下肢不等长；（2）疏通血管，改善股骨头的血液循环，修复细胞，将死亡骨吸收，新建骨小梁，促进新骨成骨，支撑起塌陷的软骨；（3）恢复髋关节的动力平衡和受力平衡。采用传统治疗方法，虽然可以部分缓解股骨头缺血性坏死的症状，但不能彻底根治。运用新的冲压整复手法治疗则可完全达到康复目的。
1 应用解剖
骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节。关节面被软骨遮盖，较为光滑。但有不规则的突起和凹陷部，借以稳定关节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴做轻度旋转活动。关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下方移动［1］。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，骶髂关节错位劳损，韧带松弛，骶髂关节的旋转活动范围增加，超越了生理活动范围的扭转，致使骶髂关节脱位，骨盆旋移。
骨盆的旋移引起髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血，髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血是引起下肢肌肉萎缩和股骨头缺血性坏死的主要原因之一［2］。股骨头韧带动脉血供来自闭孔动脉。上关节囊动脉来自旋内侧动脉，也是股骨头血供的主要来源。下关节囊动脉来自旋股内侧动脉，供应股骨头内下部分。这3组动脉于股骨头骨化后互相吻合，形成血管网。股骨头、股骨颈部的血管是由关节囊内滑膜骨面进入股骨头、股骨颈部的。因此，外伤或骶髂关节脱位均可损伤上述血管，造成供血不足，引起股骨头缺血性坏死［3］。
2 病因病理
股骨头缺血性坏死主要发生于骶髂关节局部外伤，但也可以在无外伤情况下发生，如先天性髋关节脱位、骨盆旋移；长期使用肾上腺皮质激素，可以诱发或加速股骨头缺血性坏死。成人股骨头缺血坏死，在外力的作用下，引起骶髂关节脱位损伤、骨盆旋移、髋关节脱位，致使双侧股骨头脱位或半脱位，造成髋关节囊动脉、静脉、股骨头韧带动脉、上关节囊动脉和下关节囊动脉的牵拉、扭曲和挤压［1］，使股骨头局部血液循环障碍，导致股骨头内血供中断或闭塞，骨内细胞缺血、缺氧，使造血细胞、脂肪细胞、骨小梁坏死，死骨形成。这是股骨头缺血性坏死的主要原因。
先天性骶髂关节脱位，骨盆旋移，多数引起双侧股骨头发育不良。如：股骨头缺如、畸形扁平或没有股骨头，只有细小的股骨颈来代替股骨头，关节间隙不均匀等。更为严重的是幼儿期双侧髋关节畸形并脊柱畸形，引起双侧下肢不发育，细而短，即终身残废。
临床上股骨头缺血性坏死多发生于外伤，30~40岁的男性发病率最高，男性多于女性。外伤性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占60%，先天性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占40%。外伤性和先天性的病理相同，只是病因不同。
3 症状与体征
早期：由于股骨头缺血性坏死起病隐匿而缓慢，初起时可无症状，或症状轻微。中期：症状逐渐明显，主要有髋痛、腹股沟痛、膝关节痛、盆腔脏器功能紊乱、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉轻度萎缩。后期：疼痛症状逐渐缓解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎缩，患侧大腿中部周径比健侧大腿小。髋关节屈曲、内收挛缩畸形，下肢功能严重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿势，骶髂关节脱位脊椎侧弯变形。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，并有不同程度的坐骨神经痛症状。骶髂关节压痛并向同侧下肢放射，症状有腰痛、髋部疼痛、腹股沟痛、膝关节痛及下肢功能轻度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎缩，下肢不等长；骨盆脏器功能紊乱；便秘、肛门急胀感；阴部潮湿、性功能下降（男性多见）。时常更换坐姿或站立的重心，腰骶髋部僵硬无力、强直或钙化。
4 检查
4.1 触诊 患者仰卧位：检查下肢长短，下肢短者为髂前错位，下肢长为髂后错位。俯卧位检查：两侧骶髂关节面脱位，高低不平。两侧髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，两侧髂后上棘不在同一水平线上。坐骨和股骨头、股骨颈的位移，随着骨盆的旋移而前移位或后移位（这是临床上运用手法检查治疗的重点，3种检查结果必须吻合，方可运用冲压整复手法）。
4.2 X线检查 骨盆平片：对整个骨盆的骨质检查、是否有外伤引起的骨折、骨质发育是否畸形。若有以上症状不可应用冲压整复手法治疗。X线可了解髋臼、股骨头畸形和球形关节面的损坏程度、双侧髋关节间隙的密度增高或降低、骶髂关节间隙下口有无骨刺。骨刺的大小和患病时间呈正比。腰椎正侧位：注重对脊柱侧弯、椎体畸形、强直、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化的检查，若出现椎体畸形、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用冲压整复手法治疗。
4.3 ECT和MRI检查 ECT或MRI对骨髓病变敏感性高，能起到早期诊断，对股骨头缺血性坏死的分期、分级治疗有很大的帮助。有关节囊肿胀、膨出、关节腔有渗出积液者为0级缺血性坏死。骨内缺血使造血细胞、脂肪细胞、骨细胞坏死，与坏死组织邻近的活组织有炎性细胞渗出和充血者为Ⅰ级缺血性坏死，这是X线和CT所不能显示的［3］。
5 诊断与鉴别诊断
5.1 诊断 根据患者的症状、体征及辅助检查，即可做出股骨头缺血性坏死的明确诊断。
5.2 鉴别诊断 （1）骨结核:本病与股骨头缺血性坏死极为相似，少年和儿童多见。本病有低热、盗汗，持续时间长的特征，而且触诊检查没有骶髂关节脱位、骨盆旋移及下肢不等长的症状。相反，股骨头缺血性坏死，有时高热、多汗、持续时间短，全身症状和血液检查有时和骨结核吻合。不同的是，股骨头缺血性坏死全身症状和血液指标比骨结核恢复的迅速。（2）腰椎间盘突出症：本病与股骨头缺血性坏死的临床表现相似，并存者占60%以上。单纯的腰椎间盘突出症，坐骨神经痛沿患者臀部后外侧向下肢放射到小腿后外侧，或者3个脚趾麻木。而股骨头缺血性坏死则腹股沟痛、膝关节痛，双侧下肢酸软无力。（3）单纯性髋关节炎和滑膜炎：单纯性髋关节炎和滑膜炎临床表现有时不易与股骨头缺血性坏死区分。可做ECT和MRI鉴别。（4）强直性脊柱炎:可拍X线骨盆平片。骶髂关节间隙狭窄，出现新月状骨质，钙化或硬化骨。可出现关节骨性强直，活动期血沉加快，部分患者与股骨头缺血性坏死并存。
6 治疗方法和步骤
（1）有腰椎间盘突出症的患者，使用整脊手法整复，使髓核还纳，以解除对脊神经根的压迫。（2）骶髂关节的脱位和骨盆旋移的患者，使用冲压整复手法，使骶髂关节、骨盆旋移复位。如手法得当，即可疏通血管，腹股沟痛可随即消失，受限的下肢可活动自如。（3）膝关节和踝关节软组织损伤的患者，运用顿拉融合手法，使膝关节半月板融合，踝关节复位。手法整复后的患者，可配合步行运动，但姿势要正确。步行运动可改善病变的血液循环、牵拉肌腱和恢复挛缩的肌群。
第一个疗程以冲压整复手法为主（时间2个月）。手法整复首先解决的是患者疼痛，整脊手法治疗脊柱侧弯，对椎间盘突出进行整复，使压迫神经根的髓核还纳，使不同程度的坐骨神经痛症状消失。骶髂关节脱位、骨盆旋移，引起脊柱的侧弯变形是必然的，是内力不平衡造成的结果。使用冲压整复手法可使骶髂关节脱位，骨盆旋移复位，疼痛消失。
由于脱位旋移时髋关节周围各肌群发生变化，出现相应肌群萎缩、变短或拉长，而髋关节周围的多数主要肌群挛缩变短，当复位后，这些挛缩的肌肉被拉长，肌力大于治疗前，必然造成机械性压迫［4］。因此在临床上，骶髂关节的脱位骨盆的旋移会反复发生，难以稳固。这是所有患者的共同现象，给治疗带来了很多麻烦。所以根据生物力学的原理，采取患者以步行运动为主、配合锻炼的方法，能增加血液循环，对缩短的肌肉、肌群帮助牵拉，帮助修复软组织，加速关节面的磨合。多数患者萎缩的阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等有相应肿胀和拉伤，医者可进行分筋、顺压等手法进行融合整复［5］，症状可减轻或消失。
因股骨头缺血性坏死引起股骨头塌陷或疲劳性骨折，关节面窄，活动受限，致使股骨头对外力的承受能力相当差，不便于手法治疗和骨盆的整复。所以医者不可使用常规手法治疗，以免因受到外力引起股骨头骨折。根据触诊检查结果，明确患者骶髂关节脱位和骨盆旋移方向。采用冲压整复手法治疗，必须把握轻、巧、准、稳4个要点，方可进行治疗复位。通过冲压整复手法治疗，可以解除患者神经和血管的压迫，使患者步行无疼痛。此时应让患者少躺静养，以保护关节面的错动及拉伤的软组织和无菌性炎症的恢复。一般患者手法整复后，第一周是反应期，夜晚有腰椎及盆腔酸胀不适的反应。不能平卧，属于正常情况，可以下床走动，症状即可缓解或消失。
外伤性骶髂关节脱位和骨盆旋移便于手法整复，而先天性骶髂关节脱位和骨盆旋移，在手法治疗上难度要大，治疗和恢复时间相应延长。由于关节面损伤时间过长和受力不平衡，造成营养不良，软组织变性、僵硬和关节面变形，部分患者关节面钙化或骨化，严重者不易手法治疗。第二个疗程（2个月），除正常冲压整复手法治疗外，患者可在平整的场地上多步行运动。第三个疗程（2个月），要保证冲压整复手法的正常治疗，患者增加活动量，每天以正确姿势做不少于5~10km的步行运动。上体自然，挺胸抬头，重心平衡，上肢自然摆动一致，前脚掌着地用力，踝关节在用力的同时活动到位。通过步行运动，增加各部关节血液循环，以改变歪臀跛行上体一侧倾斜的不良姿势。（往往这个时期，患者有一种心理放松感，认为自己的病好了，看到了希望，配合不认真。这是大多数患者的心理状态，会造成康复时间的推迟）。
治疗初期，患者夜晚可出现肌肉、肌群发热、疼痛的症状。若休息后不缓解，可服1粒芬必得或一般止痛药，疼痛、发热可消失。手法治疗股骨头缺血性坏死的中后期，可进行大负荷的功能锻炼（如高速大步运动，快速上楼梯、登山等运动），使关节面进一步的磨合、稳合，牵拉挛缩的肌群、韧带，以恢复正常功能。
7 注意事项
（1）患者的年龄过大或伴有骨质疏松不宜冲压整复手法治疗。（2）髋关节、骶髂关节钙化或骨化者严禁冲压整复手法治疗。（3）股骨颈骨折、髋骨骨折者、伴有各种轻型骨折者愈合后方可治疗。（4）手法治疗必须轻巧，定点、定位准确无误，以免引起骨折。（5）严重心血管疾病患者及骨关节结核、肿瘤患者，禁用冲压整复手法治疗。（6）患者在没有使用冲压整复手法治疗前，应避免负重，减少步行运动。因股骨头缺血性坏死，球形关节脱位或半脱位，股骨头受机械性压迫和受力不平衡，会造成股骨头塌陷或疲劳性骨折。
8 临床资料
1995年3月~2005年3月笔者运用冲压整复手法共治疗股骨头缺血性坏死100例，其中男59例，女41例，平均年龄35岁。早期患者30例，其中男14例，女16例，治疗2~3疗程，治愈率为100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4个疗程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治疗4~5个疗程，治愈率95%，有效率为100%。以上病例，经过跟踪查访均无复发。
8.1 病例1 患者，女，40岁，干部。主诉：腰腿痛、髋部疼痛、坐骨神经痛，并往同侧下肢放射。左侧腹股沟痛，膝关节区疼痛。经多家医院诊断治疗1年多，一直按腰椎间盘突出症治疗，无明显效果。后经省级医院ECT检查：确诊双侧股骨头缺血性坏死三期。X线骨盆平片检查：左侧髂骨比右侧髂骨小三分之一，骶椎倾斜，骶髂关节间隙不相等，关节密度增高，诊为先天性骶髂关节脱位。触诊：骶髂关节脱位、骨盆旋移、左下肢功能受限并缩短，腰臀部及大腿肌肉萎缩，膝关节疼痛变形，小腿外翻。
第一次冲压整复手法治疗后，疼痛症状消失，歪臀跛行、小腿外翻及一侧倾斜基本恢复正常姿势。休息时双侧下肢反应强烈，下肢发热，上体发冷，此反应属于正常反应。患者下床做步行运动，反应症状消失。通过冲压整复手法治疗，加上患者的功能锻炼、步行运动、主动配合等，3个疗程后，做ECT检查示：死骨吸收80%。X线骨盆平片检查：双侧髋关节、骶髂关节间隙大小恢复正常。治疗恢复4个疗程后，ECT和X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨生成，受限的下肢活动自如，恢复正常﹙图1﹚。
8.2 病例2 患者，男，41岁，干部。发病2年多，在北京某医院行骨内注射健骨组织液一类药物治疗2年，并配合多种方法治疗，疼痛症状开始缓解，但仍歪臀跛行、上体一侧倾斜。X线检查：右侧股骨头塌陷和疲劳性骨折。触诊：骶髂关节脱位，骨盆旋移，右侧下肢缩短，腰臀部及下肢肌肉萎缩。
通过3次冲压整复手法治疗后，患者下肢步行活动自如，歪臀跛行基本恢复。夜晚休息时，凌晨3点钟以前反应强烈，腰骶部酸软不适及双侧下肢肌肉发热、疼痛，半个月后症状消失。住院治疗1个月后，能正常参加工作。以后每1个星期治疗4次，并逐渐增加功能锻炼。治疗2个疗程后，X线检查示：骨折处基本愈合，死骨吸收60%以上。治疗4个疗程后，X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨成骨，疼痛消失，双侧下肢活动自如﹙图2）。
8.3 病例3 患者，男，15岁，学生。主诉：2年多来，左侧髋痛，腹股沟痛，有坐骨神经放射痛，歪臀跛行。X线检查：双侧骶髂关节、髋关节间隙不均匀，左侧股骨头畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不发育。右侧股骨头缺如，骨骺线不融合。左侧股骨比右侧股骨细而短。触诊检查：骶髂关节脱位、骨盆旋移、肌肉萎缩，左侧下肢严重功能受限无力。第一次冲压整复手法治疗后，双侧下肢发麻至前脚掌。步行运动双侧下肢发热有力，夜晚休息时无成年人的反应症状。经冲压整复手法治疗和步行锻炼1个疗程，X线检查示：右侧股骨头骨骺线融合，缺如的骨骺恢复正常。左侧股骨头死骨吸收，髋关节间隙增大均匀。治疗完第2个疗程，X线检查示：骨小梁恢复、新骨成骨。第3疗程，增加了功能锻炼，患者受限的下肢活动自如。X线检查示：左侧股骨头由原来的畸形扁平、球形关节间隙狭窄修复成椭圆形股骨头、球形关节间隔增大。3个疗程治愈，跟踪查访3年无复发﹙图3﹚。 图1~3 A手法治疗前 B手法治疗后
9 小结
一般股骨头缺血性坏死发病初期，按腰椎间盘突出症治疗的较多，但并不矛盾。因为股骨头缺血性坏死和椎间盘突出、脊椎变形并存者为60%以上，是一种多发病综合征。传统的治疗方法，以部分缓解症状为主，没有从根本上解决问题。股骨头置换术，经济代价高，损伤性大，下肢功能受限恢复差，易丧失劳动能力，患者不易接受。冲压整复手法的整复能从本质上彻底根治股骨头缺血性坏死，使患者下肢功能恢复，从生理结构上恢复正常人的生理解剖位置，从而解决了以骨质的变形和位移引起的股骨头缺血性坏死，使血管神经的压迫得以解除，恢复正常血液循环。
临床上治愈的患者，身强体健，大便成形，阴部不再潮湿，性功能得以恢复。祖国医学以冲压整复手法治疗骶髂关节脱位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法简便易行，疗效迅速显著，是治愈股骨头缺血性坏死的最佳手段。
【参考文献】
1 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，861.
2 朱盛修，陈振光，黄恭康，等.股骨头缺血性坏死诊疗学.长沙：湖南科学技术出版社，1999，81，213.
3 江浩.骨与关节MRI.上海：上海科学技术出版社，1999，235.
4 赵德伟，朱盛修.骨坏.长沙：湖南科学技术出版社，1999，63.
5 冯天有.中西医结合治疗组组损伤.北京：人民卫生出版社，1977，7.
作者单位： 476800 河南民权,民权县公疗医院
（编辑：唐 城）