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【摘要】 目的 探讨胃Dieulafoy病诊断与治疗。方法 分析总结6例胃Dieulafoy病的内镜下表现及治疗方法。结果 病灶位于胃小弯3例，胃大弯2例，胃底1例。病灶直径＜2mm 4例，直径2~4mm 2例，内镜下金属钛夹止血5例，手术治疗1例，均止血成功，术后病理提示胃黏膜下恒径小动脉瘤。结论 对突发不明原因的上消化道大出血应想到胃Dieulafoy病，该病诊断主要依靠胃镜，治疗以内镜下治疗为主。
【关键词】 胃；Dieulafoy病；诊断；治疗
胃Dieulafoy病是一种少见但不罕见的上消化道出血性疾病，病灶小出血量大且反复，严重者危及生命。临床易漏诊、误诊。分析本组6例Dieulafoy病，探讨其诊断、误诊原因及治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1995年8月~2005年8月收治的胃Dieulafoy病患者6例，男4例，女2例，年龄35~65岁，平均52.5岁。6例中出现呕血4例，量约200~1600ml，呕血伴血便2例，黑便量200~900g，平均约550g，反复黑便1例，量约200~500g，平均350g，血红蛋白50~93g/L。
1.2 诊断方法 均行胃镜检查1~4次，平均2次，经胃镜诊断5例，经手术确诊1例。
2 结果
2.1 病灶大小及部位 3例病灶位于胃小弯，2例位于胃大弯，胃底1例，直接见到破裂血管2例，其中1例呈喷射状出血，余1例经去甲肾上腺素水镜下冲洗发现破裂血管残端裸露。
2.2 误诊及漏诊情况 本组病例确诊前误诊为胃黏膜病变2例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡1例，贲门撕裂1例，误诊时间7天~5年。
2.3 治疗 患者入院后均给以快速静脉补液、输血、止血及抑酸治疗，输血量0~1000ml，平均600ml，其中2例内科保守治疗生命体征平稳，SBP>90mmHg,心率 ＜110次/min，Hb>70g/L,无急诊内镜检查禁忌证，行急诊内镜检查，并给以金属钛夹止血，直至无小动脉喷血，活动性出血消失和血管残端闭合，5例均止血成功平均需钛夹1.5个，平均随访3年，目前无失败病例。余1例未行内镜下治疗，而行胃大部切除术后无上消化道出血。
3 讨论
胃Dieulafoy病系先天性疾患，又称胃恒径动脉综合征。1898年法国外科医师Dieulafoy首先报道3例，因动脉破裂致上消化道出血而死亡的病例，该病因而命名。近年随着内镜检查的普及，内镜医师对本病的认识明显深入，国内外报道日益增多。Dieulafoy病占上消化道出血0.3%，所有Dieulafoy病均表现为重症出血，病死率2.9%，发病年龄平均52岁，男女比例3.2：1。胃Dieulafoy病以间歇性反复性呕血或柏油样便为主要症状，起病突然无明显征兆，饮酒、刺激性药物或食物、高血压及应激可能为其诱因，无胃病、无肝病史而突然不明原因大出血，尤其是呕血，应考虑到该病。
该病病因尚未阐明，多数认为是由于先天性黏膜下血管发育异常引起。正常人胃壁供血主要依靠胃短动脉，其进入胃体后分支逐渐变细，逐渐在胃黏膜下形成毛细血管网。若达黏膜下层动脉分支内径逐渐缺乏渐细过程，并保持管径不变细称恒径小动脉。此种迂曲扩张的血管压迫局部胃黏膜，使受压胃黏膜发生血液循环障碍，同时因局部黏膜经常受食物机械刺激、过量饮酒及吸烟，胆汁反流或服用黏膜损伤药物等多种因子，引起该处黏膜糜烂、缺损。随年龄增加血管硬化弹性减退，胃蠕动时动脉受外压易致血管破裂出血。
胃Dieulafoy病诊断靠胃镜检查，上消化道出血争取24h内进行准确诊断靠检查者对本病足够的认识和经验。该病好发于胃左动脉供血的胃小弯侧，病灶80%位于小弯侧贲门下6cm以内，极少位于十二指肠、空肠、升结肠。胃镜下主要特征为贲门区胃黏膜局限性缺损伴喷射状出血、血栓或漏血。胃黏膜浅表溃疡中有血管行走，表面有血块附着，偶见小血管突出黏膜表面有搏动出血，少见黏膜表面呈出血样渗血，位置特殊及病变微小是Dieulafoy病的两大特点［1，2］。疑为Dieulafoy病应快速清除胃内积血并用冰盐水或去甲肾上腺素水冲洗，然后重新观察胃底胃体，如发现胃底黏膜局限性缺损、浅溃疡或糜烂，见小动脉破裂出血或其表面血块附着以及破裂血管残端等特征可确诊。
在反复呕血，胃镜未能确诊的病人可选择性血管造影，经腹动脉插管至腹腔动脉造影可检出0.5ml/min出血点，在局部发现造影剂呈点状或线状外溢、曲张血管或动脉畸形等病变。本组病例中误诊或漏诊较高，原因除病灶小、部位高、隐蔽外，多为认识不足，仅考虑常见病、多发病，诊断思路狭窄、片面；病灶小，检查时机掌握不当，未行急诊胃镜检查，检查时未用水洗净胃腔，没有完全清除胃内积血而影响观察；检查不细，满足于检查中已发现的病变（溃疡、黏膜病变、肿瘤），而不分析现有诊断与临床演变不符之处。该病一旦破裂出血可出现呕血、血压下降、血栓形成，出血可暂时停止，原已裸露的血管可潜入黏膜下导致检查，甚至手术检查不能发现病灶，是造成漏诊重要原因，要防止盲目行剖腹探查，不盲目行远端胃大部切除，以免再次手术增加病人痛苦及费用，部分外科医师对本病特殊部位特征无充分认识，检查不细，盲目行胃大部切除而导致术后复发，即使无意切除了病变，也造成了误诊。
20世纪80年代，手术治疗为该病的唯一手段。随着内镜技术的发展与改善，Dieulafoy病已从外科治疗为主转为内镜下治疗，包括电灼、激光、微波、注射硬化剂、喷洒止血药止血、血管栓塞，止血成功率80%~100%，所有保守治疗对其无效。汉堡大学最先报道［3］使用改良金属止血夹及持放器进行消化道出血的止血经验。钛夹止血原理与外科血管缝合和结扎相同，是一种物理性机械方法，要求准确钳夹出血血管残端或出血血管来源。钳夹止血广泛用于非静脉曲张出血（立即止血）和可见血管残端（预防再出血），即Forrest Ia、Forrest Ib、Forrest Ic病灶。Dieulafoy是适应证之一。杨龙等［4］报道11例，急诊下钳夹止血成功率100%，对局部创伤小，无相关并发症。夹子通常1~3周自行脱落与食物粪便混合排出体外，不对肠道有人为损伤。此项技术作为治疗Dieulafoy病的一种积极有效的方法正逐渐为广大内镜医师接受，若止血失败及时行外科手术治疗。
【参考文献】
1 卢崇亮.Dieulafoy病的临床近况.中国胃肠外科杂志，2000，12：251-253.
2 吴性江,黎介寿.Dieulafoy’s病.国外医学·消化系疾病分册，1992，12（2）：93-95.
3 赵英恒.Dieulafoy病的新认识.中国内镜杂志，2003，9（6）：47-49.
4 杨龙，徐富星，张琴.Dieulafoy病的急诊金属止血夹钳夹止血的治疗体会.武警医学，2004，15（5）：356-357.
作者单位： 256606 山东滨州，胜利石油管理局滨南医院内科
（编辑：于 伽）