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1 病例资料
例1:男，58岁，因黑便1周呕血3次急诊入院。患者于1周前无诱因出现黑便，每日1～2次，每次量约200g，渐出现头晕乏力、心慌，活动时加重，出冷汗，入院前2h呕血3次，量约1500ml，伴黑、晕厥1次，急送我院。既往无胃肠病史。吸烟30年。入院查体:T36.2℃，P120次/min，R25次/min，BP80/50mmHg。神志清，重度贫血貌，全身湿冷，烦躁，心率120次/min，两肺及腹部未见异常。血常规Hb46g/L，白细胞及血小板正常，立即予以抗休克、输液，补充血容量，输血800ml，采用一般止血剂。同时行急诊胃镜检查，镜下见胃内积血约300ml，用吸引器抽吸出胃内积血，镜下见胃体大弯侧粘膜表面一孤立隆起突出粘膜面直径约3mm的小动脉破裂，见波动性出血，周围粘膜正常。将80μg/ml的去甲肾上腺素不断喷洒于病灶处，未能止血，故立即联系外科手术。病人继续排暗红色血便、呕血，休克进行性加重。难以纠正，丧失了手术时机，2h后因失血性休克而死亡。
例2:男，28岁，因黑便3天呕血一次急诊入院。患者入院前3天因劳累出现黑便，每日1次，每次量约300g，感轻微头晕乏力，入院前1h突然呕血1000ml，黑、晕厥，摔倒在地，急送我院。既往饮食无规律，间断性上腹隐痛2年，进食后疼痛缓解。入院查体:T37.8℃，P118次/min，R24次/min，BP85/45mmHg，神志清，重度贫血貌，皮肤湿冷，心率118次/min，两肺未见异常，腹平软，剑下偏右压之不适，无包块，肝脾不大。血常规:Hb58g/L，白细胞及血小板正常。立即给予抗休克，输液，补充血容量，输血700ml，并用止血剂。同时行急诊胃镜检查，镜下见胃内少量积血。喷洒生理盐水冲洗，检查胃内无出血灶。进入十二指肠球部见前壁有一1.5cm×0.8cm溃疡，并有活动性出血，溃疡面有一圆形隆起的直径约1.5mm的小动脉破裂渗血。予以80μg/ml去甲肾上腺素喷洒出血部分，约5min后停止出血，局部附着血凝块。后给予抗溃疡止血，禁食、输血、静脉营养支持治疗3天后症状好转，无呕血未排大便，第4天因下床活动及进食后再次呕血，排暗红色血便，故第2次急诊胃镜下止血，镜下见原病灶处小动脉出血，采用去甲肾上腺素止血无效。改用电凝止血，立即停止出血。后建议病人手术切除病灶，病人拒绝手术。经抗溃疡等治疗18天，复查胃镜溃疡愈合，痊愈出院。随访1年，无溃疡复发及再出血。
2 讨论
本文2例消化道大出血均为Dieulafoy病所致。Dieuˉlafoy病是一种少见的消化道出血性疾病。其发病部位可在全消化道，以胃最多见，约占80%以上 ［1］ ，其中贲门与胃连接6cm范围内最多见，其次为十二指肠，其他部位罕见。发病机制目前多数学者认为是消化道粘膜下血管先天恒径动脉畸形，其粘膜下不是毛细血管网而是直径为1～10mm的恒径动脉，并可形成孤立的微小突起的动脉瘤。一般无临床症状。大多数因粗糙食物刺激、无规律饮食、服用非甾体类抗炎药、饮酒等导致消化道粘膜损伤糜烂致血管因机械力而破裂 ［2］ 。一旦破裂则大出血，表现为呕吐和（或）黑便，出血凶猛，常伴失血性休克，病情严重。也可表现为间歇、反复出血的特点。
Dieulafoy病的诊断和治疗方法:目前急诊内镜下确诊并紧急止血已成为首选和主要的诊疗手段。在病情许可的情况下，急诊内镜大多数病人可明确诊断，并同时行镜下止血，多采用80μg/ml去甲肾上腺素喷洒，无水酒精局部注射，部分采用电凝或微波以及金属肽夹止血。止血效果较好。但仍有再出血者，当镜下难以确诊或止血效果差、再出血者或病情危重或其他原因不能接受胃镜检查时，应及时手术探查，切除，决不犹豫。以免丧失手术时机。
随着病例数的增加，内镜技术的发展，对Dieulafoy病的诊断和治疗有了新的认识。对消化道大出血患者应尽快急诊内镜检查，除考虑溃疡病、肿瘤、食管静脉曲张破裂出血等常见原因外，也应想到有消化道粘膜下血管畸形出血的可能，可提高诊断率及治愈率，减少病死率。
参考文献
1 田小兰.Dieulafoy病治疗进展.国外医学·内科学分册，2001，28（7）:302.
2 杨茂梧，孙家军，敬长春，等.Dieulafoy病:一种并非罕见的临床难题———结合文献附225例分析.临床消化病杂志，2003，15（1）:29-31.
作者单位: 841100 新疆焉耆农二师医院消化内科