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［摘要］ 目的 探讨妊娠与非妊娠黄体囊肿患者的诊断、鉴别诊断和治疗，尽量避免误诊误治。方法 回顾性分析2003年6月~2005年5月，36例宫内妊娠、输卵管妊娠伴黄体囊肿及非妊娠黄体囊肿患者，经腹腔镜诊治，并经病理检查确诊的临床资料。结果 36例患者中，19例（占52.8%）为非妊娠黄体囊肿破裂；11例（占30.6%）为宫内妊娠伴黄体囊肿,其中3例（占27.3%）有生育要求者；6例（占16.7%）为输卵管妊娠伴黄体囊肿。结论 明确诊断及鉴别诊断宫内妊娠、输卵管妊娠伴黄体囊肿破裂及非妊娠黄体囊肿破裂有重要意义，腹腔镜是诊断和治疗黄体囊肿破裂与输卵管妊娠的重要方法。
［关键词］ 黄体囊肿；输卵管；妊娠；腹腔镜
黄体囊肿可发生于妊娠期或非妊娠时期，卵巢黄体囊肿破裂为妇科常见的急腹症，发病急，常伴有不同程度的腹腔内出血。黄体囊肿破裂虽无特异性检查方法，但临床上根据月经时间及尿妊娠试验容易诊断，但有些病例为输卵管妊娠与黄体囊肿同时存在，或宫内妊娠黄体破裂，容易误诊，需要鉴别。我院2003年6月~2005年5月经腹腔镜手术及病理检查证实卵巢黄体囊肿36例，包括宫内妊娠、输卵管妊娠伴黄体囊肿及非妊娠黄体囊肿破裂。现回顾性分析36例患者的临床资料，并对妊娠与非妊娠黄体囊肿的诊断、鉴别诊断和治疗等进行探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年6月~2005年5月，我院妇科共收治了36例黄体囊肿患者，均因急腹症伴腹腔内出血经腹腔镜手术诊断和治疗,其中非妊娠黄体囊肿破裂19例，宫内妊娠伴黄体囊肿破裂11例,输卵管妊娠伴黄体囊肿6例。
1.2 临床特点 36例患者的年龄为19~38岁，＜20岁2例，20~30岁25例，＞30岁9例。19例非妊娠黄体囊肿破裂患者，均表现为月经后期突发性下腹痛数小时，无一例阴道流血，出现于月经周期第17~26天，平均第22天。17例妊娠黄体囊肿患者，均有下腹痛数天，多有停经史或阴道流血，有阴道流血史者尿妊娠试验为阳性，无停经史者尿妊娠试验为阴性或弱阳性。宫内妊娠并发黄体囊肿破裂者，彩超探及宫腔内孕囊及附件区囊性包块，内透声差。
1.3 治疗方法 患者因急腹症收入院，诊断为宫外孕或黄体破裂，均有内出血，故急诊行腹腔镜诊治术。手术方式：（1）非妊娠黄体囊肿破裂者，行黄体囊肿剥除术及卵巢修补术。（2）输卵管妊娠合并黄体破裂者，行输卵管切除术或开窗取胚术加黄体囊肿剥除术及卵巢修补术。（3）宫内妊娠并发黄体囊肿破裂者，无生育要求者，行黄体囊肿剥除术加人工流产术。有生育要求者，行卵巢修补术。
2 结果
36例患者全部经腹腔镜手术治愈，具体结果为：（1）宫内早孕合并妊娠黄体囊肿破裂11例，左侧卵巢破裂3例，右侧卵巢破裂8例。其中，术前彩色超声明确诊断为宫内妊娠7例；术前疑诊为黄体破裂，术后诊断为早早孕合并妊娠黄体破裂3例，都有生育要求。2例患者月经第28天因腹痛就诊，尿妊娠试验阴性，术前诊断为黄体破裂，术中放置举宫器，术后发现宫腔内长出妊娠囊，均发生先兆流产，有生育要求虽经保胎治疗，仍发生难免流产。另1例患者因宫外孕切除一侧输卵管，且有强烈的生育要求，月经第30天腹痛就诊，术前疑诊为妊娠黄体破裂，术中未放举宫器，术后5天彩超证实为早早孕。（2）输卵管妊娠合并黄体囊肿6例，右侧输卵管妊娠并左侧卵巢黄体囊肿2例，右侧输卵管妊娠并右侧卵巢黄体囊肿3例，左侧输卵管妊娠并左侧卵巢囊肿1例。（3）非妊娠黄体囊肿破裂19例，左侧卵巢黄体囊肿破裂6例，右侧卵巢黄体囊肿破裂13例。（4）36例患者中，发生于左侧卵巢12例，发生于右侧卵巢24例，左右比例为1：2。输卵管妊娠6例中，发生于左侧输卵管1例，发生于右侧输卵管5例。本组资料中，有2例为右侧输卵管妊娠并左侧卵巢黄体囊肿，可以证明，一侧卵巢排卵后，双侧输卵管是同时拾卵的。另有学者曾报道1例右侧输卵管切除，左侧输卵管及宫内妊娠，术中发现黄体位于右侧卵巢，考虑为右侧卵巢排卵通过左侧输卵管移行而发生的宫内外同时妊娠［1］。文献认为，排卵时从一侧卵巢排出的卵子被对侧的输卵管拾取也有可能［2］。
3 讨论
3.1 病因和临床表现 黄体囊肿可发生于妊娠期或非妊娠期。在黄体血管形成期，腔内出血量过多，血肿形成较大，血液吸收后，液体遗留而形成囊肿［3］。早期妊娠可合并黄体囊肿，一般无自觉症状，多在彩超检查时发现。文献指出：黄体囊肿偶可发生蒂扭转或自行破裂，破裂可引起盆腔内出血，极易误诊为异位妊娠破裂［3］。囊肿破裂大多发生在月经中期或月经前，起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧。偶可有恶心、呕吐但不显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状［4］。
3.2 诊断和鉴别诊断 黄体囊肿破裂由于缺乏典型症状，诊断较困难，且常发生于右侧，甚易与急性阑尾炎相混淆；也易与宫外孕相混淆［4］。明确诊断及鉴别诊断宫内妊娠、输卵管妊娠伴黄体囊肿破裂及非妊娠黄体囊肿破裂亦有重要意义。早孕常规检查发现单侧卵巢囊肿，直径小于5cm，应考虑为黄体囊肿。妊娠黄体囊肿，一般在妊娠3~4个月时缩小或自行消失，测量血HCG有助于鉴别［5］。作为诊断和随访，彩超检查有重要意义。尿妊娠试验检查也是必不可少的辅助检查，早早孕并发黄体囊肿破裂的病例数虽然很少，容易误诊，但也可能诊断明确。黄体囊肿破裂发生时间与月经周期有一定关系［1］，可作为诊断的重要依据之一。排卵后8~9天（相当于月经周期第22天左右）黄体血管达高峰，黄体是人体内含血流最高的组织［6］，故月经中后期最容易发生黄体破裂。妊娠黄体血管更加丰富，破裂往往发生在月经前1~2天。
3.3 治疗 对于囊肿破裂内出血不多、无休克、也不再继续出血者，可行保守观察。对出血较多而未出现休克者，宜紧急行腹腔镜探查；对出血较多而出现休克者，宜紧急行剖腹探查，制止出血。腹腔镜下可清晰显示腹腔内情况，明确诊断并找到出血部位，有效进行止血，且手术损伤小，出血少，术后恢复快，痛苦少，充分体现出微创手术的优越性。笔者认为，腹腔镜是诊断和治疗黄体囊肿破裂与输卵管妊娠的首选方法。值得注意的是，对于有生育要求的患者，如果高度怀疑为宫内妊娠伴黄体破裂，术中可不放举宫器，手术操作应轻柔，以免造成流产。
4 小结
综上所述，对于妇科急腹症有内出血的患者，仅仅常规鉴别黄体囊肿破裂和宫外孕是不够的，还要鉴别是妊娠和非妊娠黄体囊肿，以及宫内妊娠还是宫外孕合并黄体囊肿，手术应首选腹腔镜，以明确诊断后合理治疗。
［参考文献］
1 程湘，谢荣凯，陈正琼.一侧输卵管妊娠切除后对侧输卵管与子宫同时妊娠一例.中华妇产科杂志，2005，40（8）：594.
2 张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京：科学技术出版社，2001,154.
3 顾美姣.卵巢疾病.北京：科学出版社，2001,251-252.
4 苏应宽，徐增祥，江森.新编实用妇科学.济南：山东科学技术出版社，1995,523-524.
5 张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2003,576.
6 丰有吉.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002,22.
（编辑：宋 晓）
作者单位： 255400 山东淄博，淄博市临淄区妇幼保健院
山东烟台，烟台市中医院