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肺部实质占位病变主要包括肺癌、肺结核球等，当其发生于肺段或段以下支气管周围型肺癌贴近胸膜时，或在胸膜与癌组织间的肺组织内有充血、水肿、渗出时，超声方能穿透显示。表现为在胸壁、胸膜回声后方与肺组织强烈回声之间呈现形态不规则或分叶状轮廓的病变，内侧缘往往显出虫蚀样或伪足样改变。包块内部回声大多为低回声区或呈极微弱回声区，其余呈不均匀分布的不规则粗大回声。癌肿中央部分缺血性坏死、液化形成薄壁空洞时，可在肿块区显示水平分隔线，水平线以上呈气体反射，水平线以上呈分层分布的微弱和低小回声，并随体位变动或快速呼吸而产生漂浮现象。肺结核球直径常＞2 cm，邻近胸膜时，可被超声显示，呈圆形或椭圆形病变，界清，有纤维组织产生的类似包膜回声。内部干酪样物质常呈低弱回声或无回声［1］。
根据以上超声特性，我院2002年8月~2005年3月采用超声引导自动活检技术对36例肺部病变进行组织学和细胞学活检，其中34例一次成功获得病理性诊断，现就其操作心得及临床意义讨论如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 36例均系我院住院或门诊患者，男24例，女12例，年龄31~81岁，平均58岁。均为X线胸片、CT、纤维支气管镜或其他检查有肺部病变但又不能定性的患者。病灶直径20~110 mm。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 采用日本东芝SSA-220型超声诊断仪，3.5MHz普通凸阵探头，日本产一次性自动活检枪，18G切割针。
1.2.2 方法 首先参考X线胸片、CT片确定包块大概位置，常规超声观察病变范围、结构，确定合适的穿刺点，为确保取材成功，最小病灶应限制在短射程内，注意避开血管。确定无穿刺禁忌选择皮肤进针点。患者取坐位或卧位，常规消毒后铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下进针至胸壁，嘱患者屏气，迅速进针至病灶表面或浅表，触发枪机后退针。B超监视穿刺全过程。反复取样2~3次，标本置入10%甲醛溶液内，液性抽取物涂片固定后送检。
2 结果
本组36例，一次取材成功率94.4%（34/36），2例2次取材成功。组织学确诊率91.7%（33/36）。并发症：咯血2例，静脉滴注脑垂体后叶素，后无再咯血。气胸1例，穿刺后感胸闷气促，立即行胸透检查提示穿刺侧肺部压缩10%~20%，卧床休息后好转。3例痰中带血，休息后自行消失。
病理学分型：鳞癌11例（图1），腺癌5例，梭形细胞瘤1例，骨转移性乳头状癌1例，轻度不典型增生3例，炎性病变9例，肉芽肿性炎伴凝固性坏死—肺结核3例（图2），未能明确诊断3例。图1 右侧胸腔包块，病理：鳞癌
图2 右侧胸腔包块，病理：肉芽肿性炎伴凝固性坏死，
肺结核可能
3 讨论
现阶段在临床诊疗中病理学证据是治疗决策的必要依据及前提。肺癌发病率在男性癌瘤中已居首位，外周型肺部肿块因痰液细胞学和支气管镜检查效果较差，经皮穿刺活检技术已日益受到重视。Chandraseker于1976年在世界上首次采用B超引导下经皮肺活检术，鉴定了4例肺部肿物的病理性质。因其病变本身形成了良好的透声窗，用超声引导针活检能够获得满意的效果［2］，特别对小细胞癌和分化好的鳞状细胞癌可达到很高的组织学确诊率。是一种并发症少、诊断率高的有效方法。
（1）普通探头引导经皮肺穿刺是实时显示穿刺的路径和针尖到达的位置，从而严格地控制穿刺的过程，使针尖始终保持在肿块内，近似直视下穿刺，安全性高。在穿刺过程中若穿刺路径不清，可移动或加大角度，直至声束与穿刺针尽乎垂直的位置，以便显示穿刺路径和针尖所在位置。（2）穿刺过程中进针和拔针时嘱患者处于深呼气屏气不动，操作必须敏捷。因针尖强回声与肺内气体强回声易混淆，应上下提插穿刺针，同时观察周围组织的相应移动，有助于确认针尖，须避免穿刺过深而伤及肿块深部的正常肺组织［1］。（3）使用活检枪取材，对肺组织损伤小，取材成功率高，质量好，获取肿块的组织条能充分满足组织切片及诊断分型需要［3］。（4）在实际操作中多次发生超声图像表现为低回声甚至液性暗区，类似积液机化声像图，考虑为低密度病灶，实际穿刺时该包块为密度较大的实质性肿块并取得阳性病理结果。提醒医务工作者不可局限于超声声像图，还要多结合病史及其他检查综合得出判断。（5）在定位和引导穿刺前一定要反复仔细地复习X线胸片、CT片以尽可能全面了解病变组织情况，包括位置、范围、与胸部大血管的关系等。（6）超声引导做胸部穿刺还存在一定局限性，即病变的表浅部位不能有肺组织，即使有少量含气肺组织，也因多次反射的干扰使病变显示困难，无法进行超声引导穿刺。
综上所述，普通超声引导自动活检技术用于肺部病变是一种有效、安全、快速、可行的诊断方法。对患者损伤较小，并发症少，取材完整，穿刺成功率高，活检正确率高。与CT、X线引导下穿刺比较具有安全、操作灵活简便、无X线辐射损伤、费用低等优点，值得在广大基层医院推广应用。
［参考文献］
1 周永昌，郭万学，徐南图，等.超声医学，第2版.北京：人民卫生出版社，1993，577-579，987-988.
2 陈敏华，严昆，孙秀明，等.超声引导穿刺活检对中心型肺肿瘤的诊断价值.中华超声影像学杂志，2001，8：476-478.
3 李君，李丽，张志坚，等.超声引导粗针自动活检在肺部病变的应用价值.中华超声影像学杂志，2004，3：229-230.
作者单位： 230031 安徽合肥，安徽省立医院分院 安徽肿瘤医院特检科（△呼吸科）
（编辑：陆 淼）