16层螺旋CT三维重建对胃癌术前分期的诊断价值

    ［摘要］  目的  评价16层螺旋CT三维成像（3DCT）在胃癌术前分期中的诊断价值。方法  胃镜活检病理证实的78例胃癌患者，使用16层螺旋CT在空腹、低张和胃充盈状态下行全胃扫描，利用原始的横断面扫描数据进行多平面重建，评价图像质量、病变检出率、临床分期等，观察病变及其周围情况，并与手术病理进行对照，评价CT三维成像对胃癌术前分期的满意度。结果  16层螺旋CT的平扫和三维重建的图像质量均显示满意，对胃部病灶发现率为100%，对早期和进展期胃癌诊断准确率分别为78.57%和100%，对胃周浸润和淋巴结转移准确率分别为100%和75.00%。结论  16层螺旋CT三维成像提高了图像质量和病变检出能力，可提高早期胃癌的发现率，对进展期胃癌和胃周浸润的诊断十分可靠，能够较好地进行术前分期，为胃癌的术前准确评价提供了可信依据。

    ［关键词］  体层摄影术，X线计算机；胃癌；分期；图像处理，计算机辅助

    胃癌以手术治疗为主，其手术方案或术式的选择以术前分期为主要依据。目前钡餐透视和胃镜检查可以明确胃癌诊断，但难以正确判断胃癌的浸润范围和程度以及有无区域淋巴结转移，对判断术前分期具有较大的局限性。CT显像能够探测和明确原发病灶的大小、范围、外侵以及区域淋巴结转移和远处转移情况，协助临床准确分期，有利于肿瘤治疗方案的正确选择。本文采用16层螺旋CT增强扫描并三维重建对胃癌术前分期进行研究，并与手术结果相对照，评价其对胃癌术前分期的诊断价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组78例胃癌患者，男53例，女25例，年龄37~81岁，平均61.5岁。CT扫描前均已行胃镜检查获得病理诊断。术后病理证实，早期胃癌14例，进展期胃癌64例。与周围组织粘连28例，其中因粘连无法切除者9例，周围淋巴结转移者41例，皆行淋巴结清扫。

    1.2  CT扫描及三维重建

    1.2.1  CT设备及参数  德国西门子Samatom Sensation 16层螺旋CT。扫描参数：120 kV，280 mA，层厚5.0 mm，螺距1.375∶1，扫描速度0.5 s/360°，窗宽400 HU，窗位40 HU。扫描范围从膈顶至髂嵴。

    1.2.2  CT扫描前准备  患者于检查前10~12 h禁食，扫描前20 min肌肉注射654-2 10 mg，以减低胃张力，消除蠕动，减少伪影。稍后76%泛影葡胺20 ml加入800~1000 ml温开水分次口服，作为阴性对比剂，使胃充分充盈。

    1.2.3  CT扫描  吸气后屏气，对胃部一次性平扫及增强后多期螺旋扫描。扫描时常规取仰卧位（也可右侧卧位或俯卧位），结合胃镜及钡透结果，依可疑病变部位调整扫描体位，获取感兴趣区容积扫描的原始数据。增强后多期扫描，即于平扫后静脉注射含碘对比剂欧乃派克80~100 ml，团注速率根据患者身体状况而定（3~5 ml/s），分别在开始注射对比剂后30 s、55 s和99 s进行CT增强扫描，扫描参数及图像处理方式与平扫时相同，便于增强扫描前后对照。

    1.2.4  三维重建  将所获得的CT扫描原始数据进行0.75 mm横断面薄层图像重建，在此基础上进行三维成像，多方面综合观察病灶。

    1.3  CT阅片内容及方法

    1.3.1  横断面薄层图像  主要观察胃壁厚度、肿瘤浸润深度、胃周间隙及相邻血管是否受累、其他脏器有无浸润、淋巴结是否肿大（参照Dux标准，以直径10 mm为界）。

    1.3.2  多平面图像重建（MPR）  观察病灶部位、浆膜外间隙有无受累、病灶与相邻组织脏器之间的关系、淋巴结有无肿大。

    1.3.3  仿真内镜（CTVG）  显示黏膜面情况，即黏膜是否紊乱、有无中断，观察环堤征和溃疡。

    2  结果

    2.1  胃壁增厚  所有胃壁增厚术前CT皆能发现，准确率100%。主要表现为局限性、不规则性增厚＞1 cm。增强扫描时增厚处均可见不同程度强化，以进展期胃癌和隆起型早期胃癌强化为明显。

    2.2  早期胃癌  术后病理证实为早期胃癌的共14例，其中3例在CT扫描中仅发现局限性胃壁增厚，局部黏膜粗大、紊乱，未能做出进一步定性（占早期胃癌总数的21.43%），均位于胃窦部。其余的11例中，凹陷型8例，表浅型1例，隆起型2例，术前CT诊断正确。

    2.3  进展期胃癌  进展期胃癌64例，术前CT诊断准确率100%，其中溃疡型53例，蕈伞型9例，浸润型2例。

    2.4  区域淋巴结转移  主要是胃小弯侧、腹主动脉旁、胰十二指肠周围等处淋巴结转移，表现为淋巴结肿大，呈结节状，或多个淋巴结融合呈分叶状大团块，中心可坏死。在术后病理证实为淋巴结转移的44例中，1例早期胃癌幽门下1枚小淋巴结转移漏诊，4例淋巴结直径为1~1.5 cm，病理证实为反应性增生。3例淋巴结转移而CT未显示。CT诊断准确率达81.82%。

    2.5  胃周浸润  主要表现为胃壁外软组织肿块，可侵犯邻近组织如腹主动脉、肝脏、胰腺、结肠等并与之粘连。术前CT共发现28例，与术中所见和（或）术后病理相符，准确率100%。其中2例与胰腺组织粘连较重，2例侵犯肝脏，1例侵犯横结肠，4例包绕腹主动脉，边界模糊不清，未能手术切除。其余19例胃壁外肿块与周围组织分界清晰。

    3  讨论

    16层螺旋CT增强扫描及三维成像在胃癌诊断及分期中具有明显的优越性。胃镜虽能直观视野内黏膜表面的病灶，并能直接取组织活检得到病理结果，但对腔外疾病和肿瘤对腔外的浸润等方面尚存在一定的局限性［1］，尤其是对于沿着黏膜下生长的肿瘤浸润深度、病变范围、有无突破浆膜侵及周围间隙和其他组织脏器无法明确。16层螺旋CT明显具有这方面优势，它可以在短时间内（6~8 s）超高速大范围薄层扫描，避免了呼吸运动和胃蠕动伪影的干扰，能够真正完成整个胃单纯动脉期及静脉期的扫描，有利于对胃壁浸润的深度及周围脏器的转移和淋巴结转移的显示，并能够清晰地显示胃周血管及肿瘤血管［2］。三期增强扫描类似于血管造影的各期，很大程度上反映了胃癌的血供特点，因此可根据病灶的强化时间、程度及范围判断病灶的性质、病变累及范围及肿瘤浸润程度，并可观察有无淋巴结肿大。发现胃壁外肿块侵犯周围组织可采用薄层增强扫描，并使用宽窗进行图像观察，对于了解病变受侵范围更加明确，有较高的敏感性、特异性、准确性。清晰的3DCT图像，不但能发现腔内外病变，更能对可疑病变的部位从不同的角度和方向进行重点观察，从而清晰反映肿瘤侵犯胃壁的部位、深度、范围、病灶的形态及大小，以及是否侵犯胃壁外邻近组织及程度，了解有无淋巴结转移及远处转移，对胃癌术前分期的准确性、定位准确性较常规CT和其他检查方法明显提高，为准确客观地评价胃癌术前分期提供了技术保证。

    16层螺旋CT发现胃壁增厚的敏感性较强，因恶性肿瘤具有侵袭特点，病灶局部能明显强化。对进展期胃癌的检出率和定位准确率可达100%，对进展期胃癌的分型准确率可达90.3%，对分期准确率可达75.8%［3］，本组资料也取得类似的结果。

    尽管16层螺旋CT对术前进展期胃癌胃壁浸润程度的判断有很大价值，但对于早期胃癌的诊断具有一定难度，必须结合其他检查手段（如胃镜或胃肠造影等）综合判定［4］，以提高早期胃癌的检出率，特别是结合CTVE，可发现胃腔内0.5 cm的隆起或凹陷性病变。横断面扫描图像能发现胃壁增厚部位，仿真内镜检查能使横断面中断断续续的黏膜结构得到完整显示，从而发现黏膜面细微的异常改变，如小结节、胃黏膜中断、腔内溃疡及环堤征等恶性肿瘤征象。

    胃周围早期肿瘤浸润的显示对图像质量要求较高。当判定癌肿是否侵犯周围器官时，一般认为脂肪间隙消失、接触面形态或密度改变为邻近器官直接受侵征象，往往判断过度。因此，对疑为肿瘤全层浸润的病例要进行多平面薄层重建，并根据需要加大窗宽，增加显示图像灰度，注意观察浆膜面是否光整，相邻脂肪间隙内密度有无增高。对于明显消瘦的患者，要观察胃周脂肪间隙比较困难，因此了解静脉期增强扫描时胃癌病变区强化深度具有重要价值，如增厚的胃壁浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围之间的脂肪层消失也不能认为肿瘤向壁外浸润。

    胃癌病例胃周及腹膜后区淋巴结是否肿大对术前分期具有重要意义，但淋巴结转移判断标准一直颇具争议。研究表明不同部位的正常淋巴结的大小不同，如膈脚后为6 mm而贲门旁仅8 mm，而炎性反应造成的淋巴结增大时直径亦可＞10 mm，因此淋巴结CT的检测有其局限性。如将淋巴结＞8 mm或＞5 mm者判定为转移阳性，则检出淋巴结转移的特异性虽然较高，但敏感性却较低［5］。要鉴别腹部血管断面抑或淋巴结，静脉期增强扫描则是关键。由于习惯于横断面图像中对淋巴结前后径、左右径的测量，常会忽略上下径及斜径增大的淋巴结，成为淋巴结肿瘤大漏诊的主要原因之一。各向同性的16层螺旋CT，可通过多平面图像重建清晰显示淋巴结的大小，明显减少了漏诊机会。采用三期扫描，减少层厚并加大扫描范围，能清晰显示出临床颇具意义的N2组淋巴结转移。这主要是血管的动态增强与淋巴结产生良好的对比，另外三期的不同表现提示了淋巴结的变化过程，有利于区分不同N分期淋巴结转移，特别是曾一度被认为较难区别的靠近癌肿的淋巴结，也有一定的检出率。

    总之，只要检查方法适当，CT不仅能发现各种原因所引起的胃壁增厚，及时发现早期胃癌，而且对进展期胃癌和胃周浸润、区域淋巴结转移的诊断十分可靠，从而对胃癌的诊断正确性明显提高［6］，因此它不仅是一种无创伤性、易为患者接受的筛选方法和胃镜检查的辅助手段，更是临床术前分期的一个重要依据。

    ［参考文献］

    1  李健丁，孙华平，张跃珍，等.胃癌的CT与内镜对照研究（附89例分析）.中国医学影像技术，2002，18（6）：530.

    2  王锡明，武乐斌，王涛，等.多层螺旋CT成像技术在胃癌诊治中的应用.中国医学影像技术，2003，19（10）：1362-1363.

    3  杨晓鹏.进展期与早期胃癌螺旋CT三期增强的诊断价值.中华放射学杂志，2001，35（4）：253-257.

    4  冯琦，庄治国，许建荣.多层螺旋CT判断胃癌胃壁浸润深度的价值.中国医学影像技术，2006，22（2）：257-259.

    5  潘自来，张欢，张绍斌，等.多层螺旋CT胃癌术前TNM分期.临床放射学杂志，2002，21（8）：614-617.

    6  郭华，高剑波，杨学华，等.螺旋CT薄层增强扫描对胃癌术前分期的诊断.中国医学影像技术，2001，17（4）：298-300.

    作者单位： 271000 山东泰安，泰安市中心医院影像中心

    （编辑：宋  青）