小肠出血的诊断和治疗

　　［摘要］  目的  探讨小肠出血的诊断和治疗方法。方法  采用目前临床常用先进的检查方法（如血管造影、同位素检查等），争取迅速做出早期诊断并积极进行外科处理。结果  小肠出血的诊断比上消化道或下消化道出血困难，治疗也较难。结论  小肠出血时，对病情做出迅速的诊断的同时，不要错过时期做出手术的决定是必要的。

    ［关键词］  小肠出血；诊断和治疗

      导致小肠大量出血的因素有多种，如癌、溃疡、炎症性疾病、血管性疾病等。笔者现将小肠出血的诊断和治疗介绍如下。

    1  诊断

    很多小肠出血的诊断比较困难，紧急的时候除了按正常的顺序做检查外，同时必须要选择适当的方法治疗。主诉大量便血时，这种场合，根据发生率，首先考虑上消化道出血，先做上消化道内镜检查（主诉便血、上消化道出血的发生率很高）。如果上消化道没有异常，再考虑大肠有无病变，做大肠镜检查，如大肠也没有异常的话，就怀疑出血来自小肠。以下就说说各种诊断方法。

    1.1  体格检查  首先是重要生命体征的确认。从临床所见（眼睑结膜等），了解贫血的程度很重要，不要忘记腹部的视诊。还有如血便的颜色及标本的采集，根据直肠的视诊、问诊，直肠指检，血便的性状并行下部直肠的检查，血液生化检查，BUN，Cr等检查也是必要的。

    要点:从小肠病变所引起的下消化道出血，一般和上消化道同样有柏油样赤褐色便，急性大出血时可见鲜血，并可有休克。

    1.2  影像学诊断法  小肠出血的诊断：出血同位素造影，血管造影，小肠造影和内镜检查等的应用。通过这些检查，对确立诊断和部位诊断都有重要的意思。

    1.2.1  同位素造影  用Tc标记的红细胞和蛋白质作为出血同位素造影，0.01~0.1 ml/min程度的出血就能描述出。间歇的出血也可发现，适用于小肠出血的诊断。

    要点：（1）不能用作手术切除范围的确定。（2）设备和设施的限制，如使用的核元素没有常备的话就不能做相应的紧急检查。

    1.2.2  腹部血管造影  血管造影如每分钟有0.5 ml的出血，血管变异等病变就能直接描述，并能确定出血部位，就能用介入放射方法止血（interventional radiology），但对于肿瘤要有性质的诊断。

    要点：在造影时作止血的情况下，确切的介入不能成功的也有。

    1.2.3  小肠的二重造影  生命体征稳定的情况下，为了确认肿瘤等隆起性疾病，经口小肠造影或经直肠插管行小肠双重造影。

    要点：肠管里造影剂残留，对以后检查和治疗带来困难。

    1.3  内镜检查  小肠内镜，从Treitz韧带开启最大能在比较短时间内观察到120 cm的小肠，同时在内镜下止血和在消化道蠕动的情况下肠镜能插入更深都有可能。

    要点：小肠内镜（含止血术）仅部分情况下可使用。

    2  治疗

    2.1  初期治疗  大量出血有休克的情况下，按出血性休克治疗。即行快速输液及输血治疗，以达到生命体征的稳定。休克解除后，行上消化道内镜检查，大肠内镜检查还有腹部血管造影检查。

    2.2  各种治疗法的选择标准

    2.2.1  保守治疗法  采用动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）。选择标准：生命体征一定要平稳，考虑在高度紧急的时候实施血管造影或血流低下可自然止血。止血后，再行手术去除原发病。

    要点：vasopressin的动脉栓塞法可能导致肠管坏死，循环系的影响等理由，最近不用的也很多。

    2.2.2  开腹手术治疗法  选择标准：开腹手术的适应证：（1）小肠出血的确定，保守治疗不能止血的情况下；（2）消化道出血，出血源不能确定并持续出血，呈休克状态的情况下。关于小肠出血因为自然止血而期待能够非手术治疗的病例几乎没有，所以小肠出血如被确定的话，首先必须考虑手术治疗。

    要点：在开腹前如没能够确定出血病变的地点，开腹后去找出血源很困难。很多小肠出血不仅是微小的病变，而且在出血的间歇期，因为非出血时的病变的确认更困难。以下是在术中找出血源的方法。

    2.2.2.1  视诊、触诊  根据视诊，通过浆膜面透视出肠管内血块停留的部位，就能推测出血源的程度。根据下面小肠内储血而推测上段出血，同时要考虑到也有逆流的可能，微小的病变，发现很困难。较大的病变可很快触到。

    2.2.2.2  透光法（transillumination）  让肠管内的血液移动的同时，对着无影灯光观察的方法。出血高度怀疑的部位，切开肠管壁肠内容物吸尽并洗净，确认出血部位。不能满足发现一个部位出血，为了确认其他部位有没有出血，必须检查整个肠管。

    2.2.2.3  分段法（segmental clamp）  用非损伤肠钳把肠管分成多段夹住观察。出血部肠管就会膨胀起来，这就是出血部位的判断方法。在肠管壁肥厚和出血停止的情况下判断较为困难。

    2.2.2.4  术中色素动脉注入法  利用术前造影，将术前的造影管留置，术中色素注入，将被染色的肠管切除的方法，这样在视诊和触诊都无效的情况下很有效。

    2.2.2.5  术中内镜法  术中利用内镜能观察全部的小肠，被认为对出血源和多发性疾病的局部评价都比较好。

    但是，对全部小肠微小的病变的观察是比较困难的，即使开腹和术中内镜的使用，也有找不到病灶。

   3外科手术适应证的判断和时机

    3.1  生命体征稳定  出血同位素造影和腹部血管造影发现出血部位。这种情况下，做好术前准备就可以手术，但是考虑到术前大出血的可能性也是非常重要的。

   3.2  生命体征不稳定（休克状况）  腹部血管造影出血源不能确定，还有腹部血管造影不能充分地进行的时候。这个时候盲目开腹手术，从浆膜面确定病变比较困难的情况下，可用前面所述的方法找出血源。若腹部造影耗时太多，可能失去开腹手术的最佳时机。

    4 小结

    小肠出血应在小肠以外的消化道出血否定后通过上述方法去检查，以便从小肠病变确定出血。血管造影，同位素检查等使用能争取早期诊断，出血量控制到最小限度，把握适宜手术时机是重要的。

   作者单位： 210006 江苏南京，南京医科大学附属南京第一医院

 （编辑：李建伟）