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［摘要］ 目的 探讨在原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤（PTL）诊治中的外科处理方法。方法 报告2例我院外科诊治的PTL，回顾分析国内确诊的127例PTL患者的临床资料。结果 118例术前未获确诊而行手术探查，80例明确记录手术方式，其中62例行甲状腺次全切除以上手术。结论 甲状腺肿块快速增大并伴桥本甲状腺炎的老年患者，应考虑到PTL可能，细针穿刺活检是首诊方法，手术以切取活检和解除压迫为目的，应避免盲目扩大手术。
［关键词］ 甲状腺肿瘤，外科学；淋巴瘤
原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤（primary thyroid lymphoma,PTL）临床少见，与甲状腺癌不易鉴别。国内尚未见大宗病例报告。本文报告我院2例PTL，并结合分析国内1996~2005年127例报告，以期探讨在PTL诊治中的外科处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集国内外127例原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤，男37例，女90例。男女比例1∶2.43，年龄16~85岁，平均年龄57.6岁，病程4天~20年。127例均以颈部肿块为首发症状，其中出现呼吸困难14例，声音嘶哑11例，吞咽困难7例。
1.2 诊断和治疗 127例PTL，4例经细针穿刺细胞学检查，5例经颈淋巴结活检，明确诊断后行放疗联合化疗治疗，其余118例术前均未获明确诊断而行手术治疗，其中明确记录手术方式80例，行甲状腺肿块切除18例（22.5%），甲状腺腺叶切除或甲状腺次全切除44例（55.0%），甲状腺全切除术包括颈淋巴结清扫术18例（22.5%）。118例中单纯手术治疗者4例于术后10个月内死亡（2~10个月），9例出现术后局部复发，其余均联合放和（或）化疗，最短生存期13个月，死于颈肝脾复发。
1.3 典型病例 例1，男，79岁，因颈部肿物进行性增大1年入院。查体：双侧甲状腺增大，质地稍硬，左叶可触及5.0 cm×4.0 cm×3.5 cm大小肿物，质硬，边界欠清，表面不光滑，随吞咽活动度减低。甲状腺B超：右叶弥漫增大，回声不均，左叶形态失常，可探及4.8 cm×3.8 cm×3.5 cm大小实质回声团块。甲状腺功能正常。行左叶全切除+右叶次全切除术，术中见左叶与气管粘连。术后病理：非霍奇金淋巴瘤并桥本甲状腺炎，来源于B细胞。给予CHOP方案化疗4个周期。随诊11个月，未见局部复发。例2，女，68岁，因颈部肿物3年、快速增大3个月伴声音嘶哑1个月入院。查体：双侧甲状腺明显增大，可触及质硬肿块，随吞咽活动度差，双颈侧可触及多发肿大淋巴结。CT示甲状腺肿块合并颈侧淋巴结肿大。术前淋巴结针刺细胞学检查，未能明确诊断。行双侧甲状腺全切+颈淋巴结清扫术，术中见双叶峡部与气管浸润，左侧喉返神经受累。病理示来源于B细胞非霍奇金淋巴瘤，双侧颈淋巴结转移。患者术后并发ARDS，肺部感染，死于呼吸功能衰竭。
2 讨论
原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤临床少见，占甲状腺恶性肿瘤1%~5%［1］，误诊率较高。本院2例患者术前均拟诊甲状腺癌。其病因尚不明确。现有观点认为与桥本甲状腺炎和免疫缺陷有关。有合并桥本甲状腺炎发生率95%~100%［2］。
快速增大的颈部肿块是PTL患者就诊的首要症状。如肿块浸润压迫气管、食管和喉返神经可相应出现憋气、吞咽异物感和声音嘶哑。多数病例病变局限于甲状腺，病情进展出现同侧颈淋巴结转移，对侧淋巴结转移少见。PTL的确定诊断有赖组织和细胞学检查。随着流式细胞仪和免疫组化技术的发展，细针穿刺细胞学检查（FNA）已成为PTL初诊的主要方法，细针多点多次穿刺可以提高阳性率。影像学检查作为PTL助诊的辅助手段，CT可发现外侵表现，B超在多数PTL与甲状腺癌诊断上缺乏特异表现。
随着对PTL研究的不断深入，治疗方法已从单一手术发展到手术、化疗、放疗结合的综合治疗。单纯手术治疗容易出现局部复发，并且手术范围与预后无相关性。接受甲状腺次全切除以上治疗性手术的患者，其预后与仅接受甲状腺FNA、颈部淋巴结活检或甲状腺肿切除活检的患者预后无差别［3］。扩大手术对于患者创伤增大，易引发相关并发症从而影响患者生存质量。另一项对PTL生物特点的研究也表明扩大手术无助于改善预后［4］。目前认为PTL应采取以放疗为主的综合治疗，放射野包括颈部和上纵隔。依据病理分型确定放射野及是否联合化疗。
PTL患者多因颈部肿块而首先就诊于外科医师。外科医师在PTL诊治中尚存在认识不足，127例PTL仅4例经FNA获得确诊，诊断技术上的难度及本病多合并桥本病也是FNA应用较少的原因。外科手术是获取病理诊断的另一途径，并且其作用也仅限于诊断［5］。笔者认为，对于以颈部肿物为首发症状且肿物生长较快合并桥本甲状腺炎病史的老年患者，应考虑PTL可能。对疑诊患者，首先行FNA，如FNA未能获得确诊需行手术探查者，术前制定合理手术方案，术中行肿块切除送冷冻病理学检查，术中冷冻病理学检查有助于明确诊断，从而避免大范围手术切除。对于肿块较大，有压迫表现或浸润周围器官者，估计手术切除困难，可行姑息性切除，以解除压迫为手术目的，减少手术副损伤。
［参考文献］
1 Pasieka JL.Hasbimoto disease and thyroid lymphoma:role of surgeon.World J Surg,2000,24（8）:966-970.
2 Rasbach DA,Mondschein MS,Harris NL,et al.Malignant lymphoma of the thyroid gland:aclinical and pathologic study of twenty cases.Surgery,1985,98:1166-1170.
3 王卓颖，王弘士，吴毅，等.甲状腺非何杰金淋巴瘤的诊治.耳鼻咽喉—头颈外科，2003，1：36-39.
4 杨焕军，陈忠伟，稽庆海，等.原发性甲状腺非何杰金淋巴瘤生物特点及其意义.中华临床医学实践杂志，2005，4：289-292.
5 李正江，唐屏章，黄一荣，等.外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中的作用.中华肿瘤杂志，1999，6：464-466.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院普外三科
（编辑：江 枫）