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2001~2006年，笔者在急性阑尾炎切除术中，对48例常规手术方法较难处的阑尾采用特殊的手术方法，术后均恢复顺利，无并发症发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例中，男34例，女14例；年龄最小12岁，最大62岁。发病到手术时间最短11 h，最长74 h。其中单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎12例，坏疽性阑尾炎16例，穿孔性阑尾炎14例。
1.2 方法 阑尾处置方法：阑尾位于盲肠外侧位15例，均与侧后腹膜及盲肠壁紧密相连，行游离侧后腹膜法。盲后位13例及盲内侧位5例，与盲肠壁、后腹膜及回肠紧密粘连，行阑尾黏膜剥脱法。腹膜后位8例，行后腹膜切开法。其他位置7例，其中15例于阑尾根部穿孔，阑尾残端无法钳夹结扎，行阑尾残端内翻包埋法。另外12例盲肠壁均有明显充血、水肿、变硬，无法行荷包缝合，13例行阑尾根部结扎加阑尾系膜覆盖。8例因阑尾系膜较短，附近又无脂肪结缔组织，故行阑尾根部结扎，残端裸露于腹腔。
2 各类手术方式的具体操作
2.1 游离侧后腹膜法 于腹壁切口外侧，紧贴腹膜外作钝性游离，直达腹膜后间隙。术者左手伸入腹膜后，将回盲部连同粘连的阑尾一并托起或托出切口外，在充分暴露的情况下，分离及切除阑尾，术后于腹膜后间隙放橡皮引流管1根，若无渗血，在24h后拔除引流管。
2.2 阑尾黏膜剥脱法 先于阑尾根部结扎切断，残端用石炭酸、酒精及生理盐水棉签擦拭后，在盲肠壁上作荷包缝合，包埋残端，然后适当牵拉持阑尾断端的血管钳，并于血管钳的下方环形切开阑尾浆肌层，用中弯血管钳沿阑尾黏膜外进行环形分离。若阑尾较长，可将阑尾浆肌层纵行切开一段后，再作环行分离，将黏膜完整剥脱。残留的阑尾浆肌层若有渗血时，可用热盐水纱布压迫止血。术后于浆肌层残留处放置橡皮引流管1根，若无明显渗液引出，24~72 h拔除引流管。
2.3 阑尾根部结扎加阑尾系膜覆盖法及根部结扎残端裸露法 在阑尾根部用7号丝线结扎，切断阑尾，残端用石炭酸、酒精及盐水棉签擦拭，若系膜较长，则将系膜缝盖在残端上；若系膜很短，附近又无脂肪结缔组织时，可不覆盖，将残端裸露于腹腔内。术后于回盲部放橡皮引流管1根，5~7天拔除。
2.4 切开后腹膜法 阑尾位于腹膜后时，先结扎切断阑尾根部，残端常规处理后，行荷包缝合包埋。然后，沿阑尾纵轴方向切开后腹膜，紧靠阑尾壁由近端向远端分离，分段切断结扎阑尾系膜，切除阑尾，而后缝合后腹膜切口。
2.5 阑尾残端内翻包埋法 对于阑尾根部穿孔，无法钳夹结扎者，先在盲肠壁上作荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端向内翻埋入盲肠腔内，外加丝线浆肌层间断内翻缝合。然后，结扎阑尾系膜，切除阑尾，术后回盲部放橡皮引流管1根；5~7天拔除。
48例手术患者，术中无一例副损伤发生，术后亦无下消化道出血及肠瘘等并发症的发生，均恢复顺利，痊愈出院。
3 讨论
当阑尾位于盲外侧位，并与侧后腹膜及盲肠紧密粘连时，因位置较深，手术暴露不佳，若原位分离切除阑尾，有可能会损伤盲肠，输尿管等组织。笔者采用游离侧后腹膜法，便能将盲肠连同阑尾一并托起，在充分暴露的情况下，分离切除阑尾，避免术中副损伤。在阑尾位于盲后位及盲内侧位，并与后腹膜及周围肠管紧密粘连时，若过分强调完整切除阑尾，术中可能会因强行牵拉而撕裂阑尾，人为的造成穿孔，污染腹腔，还可能会因分离粘连的阑尾而操作肠管及输尿管等组织。笔者采用阑尾黏膜剥脱法，因紧贴黏膜操作，则可避免上述副操作，且术中出血亦少。当阑尾炎症团小组及盲肠时，盲肠壁明显充血水肿、变硬、变脆，此时在盲肠壁上做荷包缝合，可能会撕裂盲肠壁，有引起出血及术后引起肠瘘的可能。若荷包缝合过大，会存留死腔，术后有引起残株脓肿的可能。采用阑尾根部结扎加阑尾系膜覆盖或不覆盖，让残端裸露于腹腔，既可避免上述并发症的发生，又可简化手术操作对腹膜后位阑尾，先结扎切断阑尾根部，紧贴尾壁由近端向远端分离，分段结扎阑尾系膜，可避免副损伤。在行阑尾残端内翻包埋时，先行荷包缝合包埋，外加间断线浆肌层内翻缝合，可避免肠瘘的发生［1~4］。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社,1999，196.
2 裘法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社,1995，256.
3 陈维鹏.普通外科手术技巧.北京:中国医药科技出版社,1996，176.
4 黎鳌，张肇祥.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1992，76.
作者单位： 431600 湖北汉川，汉川市人民医院普外科
（编辑：宋 青）