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目前，开腹切除病变阑尾仍是治疗阑尾疾病的主要手段。阑尾的病情复杂，病理类型繁多，位置多变，术中可能遇到各种各样的困难，能否正确处理直接关系到患者病情的预后。故阑尾切除虽是小手术，但须认真对待。对开腹阑尾切除术中可能遇到的问题及相应对策讨论如下。
1 术中明确原发阑尾炎的诊断
术前有许多外科和妇产科疾病被误诊为阑尾炎，切除阑尾后须做出判断。原发阑尾炎黏膜病变重于浆膜，而继发阑尾炎与之相反。若为继发阑尾炎应探查腹内其他脏器，不遗留原发病灶。
2 阑尾极度充血水肿、腔内积脓、膨大质脆
应防止夹破阑尾致脓液外溢，只能牵拉系膜显露阑尾，切断系膜不要太靠近阑尾，以防阑尾破裂污染腹腔。结扎阑尾残端用力适度，防止割断阑尾组织。
3 阑尾根部及盲肠壁高度水肿、质脆，荷包困难
其阑尾根部脆弱，若结扎残端时根部浆肌层割裂而黏膜下层比较坚韧未断，则线结保留，若结扎残端时根部割断，则行阑尾根部缝扎。再行盲肠壁浆肌层间断缝合包埋残端，继用系膜或网膜覆盖加固。
4 阑尾根部已坏疽无法结扎
若盲肠壁未坏疽，在离阑尾根部1 cm处切开盲肠浆膜层，用纱布制成的“花生米”钝性将阑尾根部向盲肠推进，暴露其在盲肠壁的根部（约有0.5~1.0 cm长，不会坏死），再结扎之，间断缝合盲肠壁浆肌层包埋，用阑尾系膜或网膜覆盖加固。若阑尾根部坏疽已蔓延至盲肠壁，应同时切除部分盲肠壁，做间断全层外加浆肌层缝合加固，并以网膜或系膜覆盖固定。
5 阑尾系膜肥厚质脆、炎性水肿重
常规系膜双重结扎不可靠，更不能大块结扎，术后线结易脱落出血，应采取出血点缝扎止血法。
6 急性阑尾炎以阑尾为中心，与周围脏器组织粘连成团
（1）切口要能充分显露术野，用手指钝性分离粘连，若有脓液流出及时吸引，显露阑尾后切除。（2）若术中发现为阑尾周围脓肿，只能用手指钝性分开粘连的部分脓壁，吸尽腔内脓液，若阑尾已坏疽脱落则取出之，不处理系膜及残端，若阑尾未脱落，则不切阑尾。用尿管置于脓腔中以生理盐水冲洗，最后在脓腔中置入软质引流管。不做过多操作，避免损伤肠管致术后肠漏，二期复发阑尾炎时切除阑尾。
7 阑尾和大网膜粘连重、位置深，炎症波及网膜不易分开
在离阑尾和粘连网膜较远处切断发炎的网膜，同阑尾一并切除。
8 盆腔阑尾炎，阑尾与子宫的附件粘连重分不开
可将附件与阑尾一起切除。
9 阑尾炎症粘连回肠末端致其血液循环障碍
切除阑尾后，首先行热敷，血循环好转则不切回肠，若不好转，应做回肠切除吻合术。若切除回肠后末端回肠不足8 cm，应关闭远端，近端回肠与横结肠端侧吻合，二期做升结肠切除关闭横结肠残端。
10 慢性阑尾炎和周围组织粘连致密，强行分离会损伤粘连脏器
行黏膜下阑尾切除术。若能找到阑尾头部，从头部向根部切开浆肌层，在黏膜下层剥离黏膜到阑尾根部，齐根部结扎切除阑尾黏膜及黏膜下层，缝合浆肌层包埋残端，网膜加固。若能找到阑尾根部，将根部切端结扎包埋残端，然后切开远端阑尾浆肌层，完整剥离黏膜，旷置保留的浆肌层。均不处理阑尾系膜及血管。
11 阑尾与周围组织粘连重，无法分清根部和头部
用组织钳提起阑尾中部，从中部向两端分离，能追踪出根部与尾部完整切除阑尾避免遗留。
12 阑尾体部和头部与周围组织严重粘连不能游离提起
行逆行阑尾切除术。弯血管钳穿入阑尾根部系膜，再钳夹根部切断结扎，包埋残端。逐步切断结扎阑尾系膜，并分离阑尾与周围组织粘连，切除阑尾。
13 腹腔内盲肠后阑尾炎粘连重不能提出
切开侧腹膜，将盲肠向左上翻转显露阑尾，根据病变情况采用顺行或逆行法切除阑尾。
14 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎
应做经腹直肌切口利于清理腹腔，入腹先吸脓液，切除阑尾后冲洗腹腔并放引流。
15 术中找不到阑尾
（1）扩大切口充分暴露右髂窝及盲肠，沿盲肠的结肠带汇合部寻找阑尾。对于游离盲肠或高位盲肠，若术中找不到，应提起大网膜逆其向上触摸，其根部为横结肠，再朝右向下触摸，末端即为盲肠。可发现肝下高位阑尾、盲肠游离致位于盆腔内的盆位阑尾及腹股沟疝囊内的阑尾。（2）对于盲肠浆膜下阑尾炎，术中找到盲肠见不到阑尾，应在独立带处寻找，仔细触摸盲肠壁，可触及一条发白变硬的肿物，切开浆膜，游离阑尾切除。（3）对于盲肠后腹膜外阑尾炎,若阑尾看得见摸得着，扩大切口，将盲肠向左牵开，做后腹膜L形切口，沿升结肠将后腹膜分开，使盲肠游离后向内上方翻转，暴露阑尾后切除。若阑尾看不见摸不着，将盲肠提起，仔细触摸盲肠后壁，发现肿块即为阑尾根部，在此处做环状浆膜层切口，用“花生米”向后推分开后腹膜与阑尾肌层，做阑尾浆膜下切除术。（4）乙状结肠过长在右下腹与盲肠粘连包裹阑尾，而沿乙状结肠带寻找阑尾找不到。解剖学上乙状结肠壁上的肠脂垂呈球形，基底部狭窄，盲肠壁上肠脂垂却扁平基底部宽。通过观察找到粘连界线分开，沿盲肠壁找到阑尾切除。（5）阑尾发育不全或萎缩变短，阑尾可短至0.5 cm左右，术中应仔细寻找，切除后查看切除的组织，若有管腔和黏膜可确定为阑尾。（6）术中找不到阑尾，要仔细观察盲肠底部并触摸，若发现一脐样凹陷并触到盲肠腔内肿大的阑尾，则为阑尾套叠。能复位行常规法切除，否则须切开盲肠壁后切除阑尾。（7）对于错位阑尾炎，术中找到盲肠不能发现阑尾，且回盲部组织无充血水肿，就应沿升结肠向上寻找，可发现发炎的阑尾位于盲肠以外远端的结肠壁上。（8）对于左位阑尾炎，若经右下腹找不到阑尾，应探查有无内脏转位、肠旋转不良及游离盲肠，明确后另做切口切除左位阑尾。
16 阑尾肿瘤合并阑尾炎
术中发现发炎阑尾合并阑尾肿瘤，若阑尾呈囊样肿大内为黏液，应考虑阑尾黏液性肿瘤，要完整切除阑尾，不使阑尾破裂囊液外溢。若肿物质硬，切面呈黄色边界清处，应考虑阑尾类癌，瘤体＜2 cm行单纯阑尾切除术，瘤体≥2 cm时可有转移，行右半结肠切除术［1］。若肿瘤质硬能排除以上两种情况，切除阑尾做病理检查，若为阑尾腺癌并侵犯浆膜和系膜淋巴结，宜行右半结肠切除术［1］。
17 回盲部癌肿合并阑尾炎
术中切除阑尾后，除常规探查小肠、右侧附件外，应检查回盲部，不遗留回盲部肿瘤，发现后一期行右半结肠切除术。
［参考文献］
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社,1994，1241-1242.
作者单位： 405200 重庆,重庆市梁平县中医院外科
（编辑：林剑雷）