点击显示 收起
我院2003年5月~2006年6月联合应用经尿道前列腺电切术（TURP）及无张力疝修补术，治疗高危前列腺增生并腹股沟疝患者25例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者25例，年龄70~90岁，平均80.3岁，术前均有不同程度的排尿困难及尿频症状，国际前列腺症状评分（IPSS）18~28分，平均28分，B超测前列腺体积45~80 ml，平均60.7 ml，尿动力学检测均提示膀胱出口梗阻。其中腹股沟斜疝18例，腹股沟直疝7例。合并糖尿病8例，合并脑血管疾病10例，合并心肺疾患10例， 合并慢性肾功能不全7例，一人同时合并两种以上疾病的9例。
1.2 治疗方法 首先行疝修补术，取腹股沟疝切口，显露精索并游离，找到疝囊后打开并游离至疝囊颈，距疝囊颈3 cm处结扎封闭疝囊。采用美国巴德公司生产的疝补片，用其锥形补片抵住残留疝囊断端，将其推入腹腔，周边同邻近组织缝合固定，然后再将平面补片放于精索后同邻近组织缝合固定，加强后壁，关闭疝切口。改截石位，消毒后，下腹部用无菌塑料贴膜覆盖，然后铺无菌单。放入OLYMPUS电切镜，膀胱充盈后行穿刺造瘘，连接引流管，进行TURP，首先电切5点及7点部位，然后分别切除中叶及两侧叶，切割深度以自精阜可直视三角区为准，ELLIK冲洗膀胱。术后放22F三腔尿管及膀胱造瘘管各1根，术后膀胱冲洗24~72 h，术后24 h拔除膀胱造瘘管，造瘘口加压包扎，术后4~7天拔除尿管，7~10天拆除疝切口缝线。
2 结果
本组患者手术过程顺利，无一例死亡，未输血，未出现电切综合征（TURS）。手术时间75~120 min,平均95 min。术后恢复良好，无排尿困难及尿失禁。术后随访1个月~3年不等，无一例疝复发，IPSS评分6~10分，平均8分（与术前相比P＜0.05），生活质量明显提高。
3 讨论
随着我国老龄化的发展，前列腺增生已成为困扰老年男性的一种主要疾病。由于排尿困难，常需借助腹肌收缩来促进排尿，导致腹压升高，加上老年人腹壁肌肉薄弱，使前列腺增生患者常并发腹股沟疝。Perter等［1］报道5%~12%的前列腺增生患者同时合并腹股沟疝，因此，迫切需要一种可同期处理两种疾病的方法。此外，老年人常合并多器官病变，这为疾病的处理增加了很大风险。我院采用无张力疝修补，低压冲洗TURP，治疗前列腺增生并腹股沟疝，大大缩短了手术时间，降低了手术风险性，使合并多器官病变且高龄患者可耐受治疗。
现代疝手术主张在无张力的条件下进行修补，我院采用Bard补片进行无张力疝修补，适合腹股沟斜疝及直疝。操作简单，手术时间短，平均40 min左右即可完成手术，锥形补片将残留疝囊推入腹腔，平面补片加强后壁，使疝修补后不易复发。术后24 h即可下床活动，避免了长时间卧床而导致的深静脉血栓形成、心脑血管意外及肺部合并症的出现，改善了周身血运循环，尤其是高危患者，使其术后并发症大大减小。本组患者无一例术后出现新发心脑血管意外及下肢深静脉血栓形成，未出现肺部合并症。同时因为无张力疝修补，术后疼痛明显减轻，避免了老年人因惧怕疼痛而不敢活动的情况。
在TURP与疝同期手术时，笔者同意李新德的方法［2］。主张先行疝修补，后行TUPR。无张力疝修补安全，手术时间短，术中少有意外情况发生，且清洁切口术后覆盖无菌塑料贴膜，再行TURP，对疝切口无污染，减少了感染的机会。同时也避免TURP后放置尿管及造瘘管为手术带来的不便。TURP手术相对时间较长，且意外情况较疝手术多发，疝修补后再行TURP，可根据术中情况随时终止手术，同时可解除膀胱出口梗阻和疝疾患，避免了TURP术后未能行疝手术而造成的患者不满。
进行TURP，笔者把前列腺电切的深度以自精阜可直视三角区为准［3］，不强求达外被膜。这样，可缩短手术时间，且同样达到解除尿路梗阻的目的。高龄患者，合并症多，在电切时行膀胱造瘘，使整个电切过程处于低压冲洗状态，避免了冲洗液的大量吸收，不致引发TURS，同时可以持续电切，使手术时间缩短。再者，造瘘管术后接冲洗，可保证冲洗液在膀胱内的大循环，避免经尿管冲洗、引流形成的小循环不能使膀胱内的积血及时排出，造成引流不畅。术后24 h尿液清亮后，拔除膀胱造瘘管，加压包扎造瘘口，不致使尿液外渗污染疝切口。本组患者疝切口均甲级愈合。
总之，对于前列腺增生并腹股沟疝的高危患者，手术具有一定的风险性。术前应充分评估患者的全身状况，积极控制相关疾病，使手术在最安全的范围下进行。力求手术安全、有效、简单。我院所治疗的25例患者，采用TURP联合无张力疝修补，同期完成手术，是一种安全可行的治疗方案，具有创伤小、手术时间短、恢复快、不易复发及免于二次手术的优点，同时也减少了治疗费用，值得临床医生借鉴及参考。
［参考文献］
1 Perter NS,Patrick CW.Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery.J Urol,1987,137:1180-1183.
2 李新德，吴海洋，陈岳兵.经尿道前列腺电切术同时行腹股沟疝修补28例报告.中华泌尿外科杂志，2003，24：54-55.
3 康新立，王三中，马森，等.经尿道前列腺电切术的优化操作（附170例报告）.现代泌尿外科杂志，2004，9：161-162.
作者单位： 101500 北京，首都医科大学燕京医学院附属密云县医院外二科
（编辑：林剑雷）