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我院自2004年3月~2005年6月对10例经肾彩超及静脉造影显示患侧肾较对侧明显缩小的高血压患者行DSA检查，发现肾动脉狭窄8例，对其行肾动脉狭窄球囊扩张及支架置入术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄19~54岁，平均36.5岁；病程4个月~7年。均以高血压入院，主要症状为头晕、恶心、胸闷及气短。血压波动在150~250/120~180 mmHg。其中3例可闻及血管杂音。
1.2 材料与方法 使用Cordis公司生产血管鞘、导管、导丝及美国波士顿公司生产扩张球囊，支架为进口美国ev3自膨式支架。方法：（1）术前一周停用长效降压药，必要时服用短效降压药。（2）术前3天口服氯吡格雷，每日1次。（3）术前检查血常规、凝血四项（INR、APTT、FIB、TT）、肝肾功能、心电图及胸片等检查；（4）操作步骤：局麻后采用前壁穿刺技术穿刺股动脉，置入导管鞘，送入5F猪尾导管置T11~T12水平，行腹主动脉造影，然后变换Corba导管分别行双肾动脉造影，分析肾动脉造影图像，了解肾动脉狭窄部位、程度、测量肾动脉狭窄段直径及其临近正常血管直径大小，以便选择适当的球囊导管，球囊直径应大于动脉正常段直径1 mm，经导管送入导丝，沿交换导丝缓慢送入球囊导管通过侧孔造影及支架两端Mark准确放置在狭窄部位，充盈球囊，扩张肾动脉狭窄部，反复多次直至经肾动脉造影后狭窄变浅或消失，2例球囊扩张后狭窄段无回弹，6例回弹明显，故行支架植入术，均采用美国ev3自膨式支架。通过细导丝将支架系统送入肾动脉狭窄段，定好位置，然后回抽导管鞘，扩张球囊后Stent膨胀开，最后再行DSA造影，肾动脉狭窄段基本恢复正常。穿刺部位加压包扎，穿刺侧肢体伸直制动24 h。见图1~4。
图1 肾动脉狭窄术前（动脉期）
图2 肾动脉狭窄术前（静脉期）
图3 肾动脉狭窄支架植入术后（动脉期）
图4 肾动脉狭窄支架植入术后（静脉期）
1.3 术后处理 （1）密切观察股动脉穿刺点有无渗血、出血及足背动脉搏动情况；（2）支架植入术后低分子肝素5000 u、2次/d、皮下注射，连用1周。（3）静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参，连用1周。（4）口服氯吡格雷75 mg、每天1次，连服6个月。每隔2个月复查血小板。
1.4 结果 本组8例行PTRA术后，2例造影见肾动脉狭窄段消失，血管通畅，回弹不超过10％。6例因狭窄位于肾动脉开口起始部，球囊扩张后明显回缩，超过30％，故行支架植入术，术后狭窄段基本消失，血流通畅，肾血流量明显增加。治疗前平均血压（200±50）/（150±30）mmHg，扩张后及支架植入术后血压降至（170±30）/（120±20）mmHg，血压下降50/40 mmHg，一周后下降60/35 mmHg。8例平均随访6~12个月，血压基本正常为（140±10）/（90±10）mmHg，肾彩超见双肾血流灌注通畅，狭窄处＜10％，支架无移位，随访期间无明显并发症发生。
2 讨论
肾动脉狭窄可导致肾血管性高血压，引起肾血流量减少和肾缺血。生理基础：由于肾缺血时，刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，再通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动引起血压增高。
肾动脉的PTA治疗技术成功率在80％~100％，大多数学者报道80％以上的患者血压恢复到正常或不同程度的降低，降压药的用量减少。Schwarten报道一组病例，在PTA后随访6个月时，90％获得良好的效果。Colapinto一组技术成功率为85％，86％的患者得到治愈或改善，在随访3年时有效率仍为81％［1］。本组病例技术成功率为100％。
肾动脉狭窄病因：（1）动脉粥样硬化；（2）大动脉炎；（3）肾动脉肌纤维发育不良。Doth［2］等报道肾动脉病因，动脉粥样硬化占62％，肾动脉肌纤维发育不良占32％。在国内肾动脉狭窄的病因大动脉炎占第一位，其次为纤维肌性发育不良，而动脉硬化则占很小比例，不到10％，而在欧美国家绝大多数肾性高血压是由动脉硬化引起［1］。除有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心及呕吐等高血压症状外，还符合以下条件：（1）年龄＜30岁或＞50岁，无高血压家族史；（2）舒张压升高明显，难以控制；（3）一半以上患者在患侧腰背部或肋腹部可听到血管杂音。作为高血压病因之一，肾动脉狭窄在严重及难治性高血压患者中，其发生率可达到10％~40％［3］，单纯药物不能很好控制血压，狭窄进一步发展可导致肾衰竭；当肾动脉狭窄＞70％时，肾脏自身调节机制被激活，血管活性物质（如血管紧张素Ⅱ）分泌增加，导致高血压产生。有研究提示5％高血压由肾动脉狭窄引起［4］。药物治疗对肾血管性高血压效果不佳，大剂量药物可造成肾功能损害，单纯药物治疗降低血压反而可造成狭窄的肾血管血流量更加减少，进一步影响肾功能。外科治疗方法有肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除吻合术、血管腔成形术、脾肾动脉吻合术、肾切除等。外科手术病死率相对较高［5］。近年来，随着血管腔内技术发展与进步，肾动脉经皮血管腔内成形和支架植入术已经成为治疗肾动脉狭窄的主要治疗手段。支架植入血管内的直径应比血管直径大10％~15％，使其金属丝嵌入血管壁内，肾动脉开口处的狭窄支架进入腹主动脉内不超过1~2 mm为宜。其近期并发症有肾动脉夹层破裂、末梢血管栓塞、胆固醇栓塞、肾包膜血肿及支架脱截等；针对急性肾动脉闭塞，在置入支架前常规应用抗痉挛药物利多卡因，对于防止术中因PTA造成肾动脉痉挛，以维持内支架的开放，预防血栓形成有重要意义。远期并发症主要为肾动脉再狭窄，1年再狭窄率10%~20％［6］。对术后再狭窄治疗包括：（1）再次介入治疗；（2）应用抗痉挛药物；（3）术中用更高的压力压迫支架，并使支架充分展开达到或略大于目标直径；（4）血管内放射治疗。但仍有许多问题需进一步讨论。
总之，本组临床分析提示经皮肾动脉狭窄球囊扩张及支架植入术成功率高，对降低血压具有重要作用，长期临床疗效有待于进一步随访研究。
［参考文献］
1 张金山，杨立.现代腹部介入放射学.北京：科学出版社，2000，278-279，280.
2 Roth CG, Spottswood SE, Chan JC, et al.Evaluation of the hypertensive infant:a rational approach to diagnesis.Radiol Clin North Am,2003，4（5）：931-944.
3 Lewin A, Blanfox MD,Castle H, et al. Apparent prevalence of curable hyperiencsion in Hyperiension Detection and Follow-up Program.Arch Intern.Med,1985,145:424-427.
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5 Cambria RP, Brewster DC, L italien GJ, et al. Dumbility of different reconstruetive for athereclerotic renal artery disease. J Vasc Surg,1994,20:76-87.
6 Leertouwen Tc, Gussenhoven EJ, Bosch JL, et al. Stent placement for renal arterial stenosis where do we stand? A Meta Analysis Radiology,2000,216:78-85.
（作者单位： 1 130012 吉林长春，吉林省前卫医院介入科
2 吉林九台，九台市其塔木镇医院
（编辑：魏 冉）