系统性红斑狼疮死亡的法医学检验及其死因和临床病理分析

     系统性红斑狼疮死亡的法医学检验及其死因和临床病理分析(pdf)

　　［摘要］  目的  本文通过1例系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）死亡的法医学尸体检验与鉴定案例，对系统性红斑狼疮的病理组织学改变、临床病理及死亡原因等进行分析。方法  对SLE尸体检验后的各系统所取组织进行常规HE染色，光学显微镜观察。结果  SLE可累及多个器官,以肾、心包、肺、脑、脾和小血管为主，其他器官也可受到影响。结论  SLE本身为最主要的死因,其次为感染和心血管疾病，主要导致多系统器官（主要为肾、脑、心、肺）发生严重损害或衰竭而死亡。

    ［关键词］  系统性红斑狼疮；法医学检验；临床病理

       Forensic autopsy examination of systemic lupus erythematosus and the studies of its causes of death and clinicopathology

    ZENG Xiao-feng,LIU Jian,JIN Tao,et al.The Faculty of Forensic Medicine,Kunming Medical College,Kunming 650031,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the changes of pathology and histology,the clinicopathology and the causes of death due to systemic lupus erythematosus （SLE） through the analysis of a forensic autopsy examination and identification.Methods  The histologies of necropsy SLE were examined by means of routine HE staining and light microscope.Results  Almost all organs examined showed different degree damages,especially in  kidney,pericardiac, lung,brain,spleen and vein,but other organs may were affected.Conclusion  The most common death cause of SLE is SLE itself,secondly infection and cardiovascular disease.The SLE can cause serious damages or failures of many organs in human body,especially kidney,brain,heart and lung,and finally death.

    ［Key words］  systemic lupus erythematosus;forensic autopsy examination;clinicopathology

    系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现多系统和脏器损害的症状。根据临床表现及免疫血清学检查，大多数患者能在生前得到诊断。由于SLE的脏器损害与病变程度有关，临床只能对皮肤和肾脏穿刺，很少能取得其他脏器组织，所以很难了解SLE全身脏器损害范围及程度。所以本文结合相关文献，对SLE的病理组织学改变、临床病理及死亡原因等进行分析。

    1  案例资料

    死者，女，63岁。2005年8月16日17时左右在家中死亡。据家属介绍，死者患有系统性红斑狼疮10余年，曾在某三甲医院确诊并住院治疗。现家属要求进行法医学检验以明确死因。尸表检验：双侧颧部皮肤及双侧锁骨上下缘处皮肤检见许多点、片状红色皮疹。解剖检验：脑组织水肿，左侧小脑检见一大小为2.5 cm×2.0 cm×1.7 cm的陈旧性出血灶，周围已形成包裹。左、右侧胸腔分别有100 ml、120 ml淡黄色清亮液体。心脏与心包无粘连，心包腔检见500 ml淡黄色清亮液体。肝左叶下缘突出剑突下7.2 cm，肝右叶下缘突出右肋缘下3.5 cm，肝脏大小为23.5 cm×22.5 cm×10.0 cm，质地硬，表面可见大小相等的细小结节；肝左右叶交界区近膈面及肝右叶内侧表面分别检见大小为5.5 cm×3.0 cm×1.8 cm和1.0 cm×0.8 cm×0.8 cm的肝血管瘤，血管瘤与周围肝组织分界清楚。毒药物检：将死者肝脏、心血和胃及内容物经化学方法和GC-MS质谱分析法进行毒（药）物检测，结果未检出常见的毒（药）物。法医病理学诊断：（1）心包炎并心包积液（500 ml）；（2）胸膜炎并胸腔少量积液（左侧100 ml，右侧120 ml）；（3）狼疮性肾炎局灶增殖型；（4）左侧小脑陈旧性出血伴区域性脑水肿；（5）早期肝硬化，脂肪肝，肝脏海绵状血管瘤；（6）局灶性间质性肺炎伴灶性肺出血；（7）脾、肾及脑等器官小动脉玻璃样变性、洋葱皮样改变并坏死性血管炎，以脾脏明显；（8）多脏器实质细胞变质性改变（苏木精小体形成）。鉴定结论：死者因系统性红斑狼疮性心包积液引起心包填塞致严重心脏功能障碍而死亡。

    2  分析与讨论

    2.1  本例SLE临床病理及法医学检验结果分析  SLE是一种以多系统受累为特征的自身免疫性疾病。其临床表现错综复杂，通常与多器官损害有关。临床病理改变由SLE直接引起和继发性病变所引起,两者在病程中常常重叠在一起。主要从以下器官出现损害和相应的临床表现。

    2.1.1  肺及胸膜  SLE经常伴有肺及胸膜的损害，法医尸检的发生率比临床高得多，国外报道SLE患者50%~83%有胸膜炎或胸膜纤维化病理改变。肺损害表现多样,有些是SLE原发性损害,有些属于继发性病变。Haupt等［1］认为SLE的特征性肺部病变为间质纤维化、血管炎、苏木精小体、间质性肺炎、胸膜炎、肺泡壁坏死、胸腔积液、肺泡出血水肿。谢秉煦等［2］认为苏木精小体为SLE特征性改变,排除全身和肺部感染后间质纤维化、血管炎、间质性肺炎、肺泡壁坏死和胸膜炎,可认为是SLE肺的原发性损害。本案例,肺间质找到苏木精小体，肺血管壁纤维素样坏死，所以其间质性肺炎、胸膜炎并胸腔少量积液是SLE肺的原发性损害。SLE胸腔积液外观通常为澄清的浆液样或血浆样，很少是血性的，胸腔积液量很少，可以是单侧或双侧，左右胸腔发病率相等，如果有大量胸腔积液，需要考虑有无其他病因，肺出血是SLE的潜在并发症，没有特异性［3］。本例双侧胸腔少量积液（左侧100 ml，右侧120 ml），为淡黄色清亮液体，符合SLE胸腔积液的特征，灶性肺出血为SLE的并发症。

    2.1.2  心血管  SLE心脏受累发生率国外报道为52%~98%,国内报道为54%~87%，心血管系统各个部位均可受累,SLE导致心脏损害的机制与抗原抗体复合物沉积在心包、心肌、心内膜及其所属血管内膜有关。SLE的心血管临床表现（1）心包炎：可伴或不伴炎症渗出、心脏填塞、缩窄性心包炎，心包炎最为常见,心包积液量大多为200 ml左右,极少数可并发心包填塞（<3%）。（2）心肌病变:心肌炎、心肌病；（3）Libman-Sacks心内膜炎：是SLE特征性瓣膜损害；（4）冠状动脉病变。SLE所致心脏损害病死率较高,仅次于感染及肾衰竭［4］。本例心包炎并心包积液（500 ml），其量比一般SLE心包积液量多，比较少见。未见心肌、心内膜及冠状动脉病变。

    2.1.3  肾脏  肾脏是SLE损害最常见和最早的器官,其发生率为53%~78%。按WHO形态学分类,将狼疮肾分为Ⅰ~Ⅵ型,轻度肾小球系膜病变型（Ⅱ型）和膜型病变型（Ⅴ型）可在长时间内保持良好的肾功能，而弥漫增殖型（Ⅳ型）预后差［5］。本例属于狼疮性肾炎局灶增殖型（Ⅲ型），病理组织学改变的主要为部分肾小球纤维化，玻璃样变性，有的肾小球肿胀呈环状或新月体状，部分肾小球囊壁纤维化，囊腔狭窄。狼疮性肾炎病变的发生主要基于肾小球中免疫复合物的沉积，可位于系膜区、内皮下和上皮下。其中弥漫增殖型及膜性病变型约半数病例在间质和肾小管基膜上有免疫复合物沉积，间质反应明显，苏木精小体的出现更有诊断价值。

    2.1.4  神经系统  SLE损害神经系统也多见。常见的神经精神异常包括谵妄、精神病、抑郁、昏睡、昏迷、休克、脑神经功能障碍、舞蹈病、脊髓病变、中枢神经系统感染［6］。梅焕平等［7］研究认为SLE损害神经系统的临床表现中以头痛最为常见占38.3%，以后依次为意识障碍、抽搐及癫痫发作、精神病反应、呕吐、偏瘫、情感异常、烦躁不安、记忆力下降、言语不清、构音困难者占4.16％。其发病机制非常复杂，归纳主要为三方面［8］：（1）血管机制SLE作为一种结缔组织病，可广泛累及各种动脉，当脑动脉病变时，引起急性坏死性血管炎，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起类似脑梗死的临床表现，同时心脏病变引起的脑灌注下降和肾脏病变引起的高血压加重脑动脉病变，所以SLE患者常出现多发性脑梗死，甚至伴发出血。（2）细胞毒性：SLE患者血液中存在抗脑组织抗体，与自身抗原结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起Ⅲ型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性脑水肿，需同脑炎相鉴别。（3）无菌性脑膜炎，病理上几乎25％的患者出现脑膜炎，表现为脑膜刺激征。但查不出病原，尤其是反复发作的患者要考虑SLE脑病。可见SLE脑病的发病是多种因素综合作用的结果。SLE脑病的神经病理以血管玻璃样变性、内皮增生和血管周围胶质增生为特点的血管病，表现为梗死、出血、脱髓鞘改变、皮层萎缩，但无特异性。本例脑组织水肿，小血管内伴有微血栓形成符合其发病机制引起的临床表现。左侧小脑陈旧性出血灶，其出血的原因考虑小脑的小血管发生坏死性血管炎，引起小血管破裂出血。

    2.1.5  消化系统  SLE累及消化系统的发生率为50%左右［9］，SLE消化系统表现的发病机制,除药物、感染、应激等引起外,亦可由SLE本身导致的血管炎引起,组织病理可见小血管壁免疫复合物及补体沉着,伴有炎症细胞的浸润,也可有小血管内血栓形成,尤其是合并抗磷脂抗体者。导致消化系统炎症、溃疡、梗阻、出血、蠕动异常、腹膜炎及肠系膜血管栓塞,从而产生恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状，SLE消化系统表现不具特异性。SLE患者可出现肝炎和脂肪肝的改变［10］，其肝炎可能是：（1）自身免疫性肝炎；（2）药物性肝炎；（3）病毒感染性肝炎引起的。本例存在早期肝硬化和脂肪肝，说明死者生前肝功能有较严重的损害，是SLE直接引起还是继发引起难以确定，脂肪肝可能与肥胖、感染、中毒、治疗过程中使用肾上腺皮质激素及SLE本身所致有关。

    2.1.6  皮肤的改变  SLE患者约80%有皮肤损害，本例SLE患者双侧颧部皮肤及双侧锁骨上下缘处皮肤检见许多点、片状红色皮疹，考虑SLE引起的皮肤损害。

    2.2  SLE的死因分析

    2.2.1  国内外文献对SLE的死因分析研究  国内报道SLE住院患者病死率在11.11%~19.35%［11］，20世纪50~80年代国内外均认为其死亡的三大原因为肾衰竭、感染、中枢神经系统狼疮［12］。过去10年内，国外报道死亡原因主要是感染和心血管病变［13］。麦慈光等［14］研究认为SLE死因中SLE本身为最主要的死因,其次为感染和心血管疾病，这三个主要原因共占死亡者的91.1%。SLE患者于诊断后3年内（病程<3年）的病死率明显增高,多死于SLE本身，主要引致各个或多系统器官（主要为肾、脑、心、肺）发生严重损害或衰竭而死亡，其中肾衰竭最常见，是SLE本身的首位死因。其原因可能与误诊而耽误治疗的最佳时机，或治疗初未能给予足够剂量激素和（或）免疫抑制剂，或维持剂量及疗程处理不当等问题有关。感染是第二主要死因，与SLE本身存在免疫缺陷,免疫功能低下，再加上皮质激素及免疫抑制剂长期使用进一步抑制患者的免疫功能，使机体抗御致病微生物能力下降等因素有关。心脑血管疾病早期发生除了与SLE本身对血管损害外,还与长期使用皮质激素治疗,增加高血压、肥胖、高脂血症、动脉硬化等危险因素有关。近年有研究［15］认为：SLE最常见的死亡原因是心脏损害导致的心力衰竭，死亡的高危因素与肾脏、心脏、中枢神经系统受累和感染有关。

    2.2.2  本例SLE的死因分析  （1）根据系统尸检结果，受检者全身体表及各脏器组织未检见机械性暴力损伤痕迹及其所致的挫伤、出血等改变，颈部未见缢痕、勒痕、扼痕、抓痕，口、鼻腔也未发现闷堵征象，本例由外来暴力所致的机械性损伤和机械性窒息死亡不予考虑。（2）根据毒（药）物检测结果，受检者肝脏、心血、胃内容物中未检出常见农药、杀鼠剂、安眠镇静剂及酒精成分，故由上述常见毒物中毒引起死亡的可能性可以排除。（3）本例检见浆液性心包炎、心包积液、胸膜炎、胸腔少量积液、局灶性间质性肺炎伴灶性肺出血、多脏器实质细胞变质性改变（苏木精小体形成）、狼疮性肾炎局灶增殖型、多器官小动脉洋葱皮样改变、坏死性血管炎及小脑出血等改变，上述这些病理改变在患有系统性红斑狼疮时可以形成。结合委托资料及生前病史，本例系统性红斑狼疮的诊断可以成立。（4）本例还检见早期肝硬化、脂肪肝、及肝脏海绵状血管瘤等改变，上述改变不是导致本例死亡的直接原因。（5）结合委托资料及生前病史，本例心包腔积液量达500 ml，足以导致心包填塞引起猝死。所以死者系统性红斑狼疮引起的心包腔大量积液导致心包填塞而猝死。本例的根本死因是SLE，直接死因是心包腔大量积液导致心包填塞。在文献调查中，SLE患者心包积液量大多为200 ml左右，死于心包积液导致心包填塞非常少见。

    由于系统性红斑狼疮患者的诊断比较明确，导致其死亡的原因一般也比较清楚，所以引起纠纷非常少见。笔者通过此案例分析SLE的临床病理及其死因，为今后法医工作者在检验SLE死者时提供可靠的依据，也为临床对SLE进一步认识提供帮助。

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    13  Bono L,Cameron JS,Hicks JA.The very long-term prognosis and complications of Lupus nephritis and its treatment.Q J Med，1999,92（4）:211-218.

    14  麦慈光，张道友，叶任高.90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析.中华肾脏病杂志,1998,14（2）:114-116.

    15  黄文辉,陶怡,余纳.近年系统性红斑狼疮死亡原因分析.广州医学院学报,2004,32（4）:42-44.

      作者单位： 1 650031 云南昆明，昆明医学院法医学院法医病理教研室（△通讯作者）

    2 675000 云南楚雄，楚雄州公安分局

    3 650000 云南昆明，昆明市公安局官渡分局

　  （编辑：于秋山）