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［摘要］ 目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）早期血管内介入栓塞治疗后的预后。方法 回顾分析55例确诊动脉瘤性SAH并早期行血管内栓塞治疗的患者资料，记录人口特征、病前合并疾病、动脉瘤位置、发病时GCS评分及出院时神经功能恢复情况（牛津残障评分），并分析影响预后的相关因素。结果 介入栓塞动脉瘤后死亡率下降，单因素分析发现动脉瘤性SAH患者栓塞动脉瘤后的预后仍明显受其发病年龄、病情严重程度影响。结论 早期血管内栓塞动脉瘤可改善动脉瘤性SAH总体预后，高龄及GCS评分高提示动脉瘤性SAH栓塞术后预后不良。
［关键词］ 蛛网膜下腔出血；动脉瘤；血管内栓塞；预后
Outcome of aneurismal subarachnoid hemorrhage after endovascular embolization
HUANG Hua-meng,PAN Xiao-ping.
Department of Neurology,Guangzhou First Municipal Hospital,Guangzhou 510180,China
［Abstract］ Objective To evaluate the outcome of aneurismal subarachnoid hemorrhage（SAH） after early endovascular embolization with detachable coils.
Methods The clinical data of 55 cases who were indeedly suffered aneurismal subarachnoid hemorrhage and had received endovascular embolization were collected and retrospective analyzed.
Results The mortality descended after endovascular embolization.The outcome still was influenced by the patient’s age and the condition severity degree of outbreak.
Conclusion Early endovascular embolization can improve the outcome of aneurismal subarachnoid hemorrhage while senility and high score of GCS on outbreak still indicate a bad outcome.
［Key words］ subarachnoid hemorrhage;aneurism;endovascular embolization;outcome
蛛网膜下腔出血（SAH）是神经科临床较常见严重疾病之一，患者死亡率高，存活者也可能遗留不同程度的神经功能缺损，严重者生活不能自理，给家庭及社会带来沉重负担。而颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的病因，自从开展全脑血管造影（DSA）及血管内栓塞治疗后，为早期明确患者出血原因并通过微创手术解除病因提供了可能，使患者总体预后得到改善。现结合我院近年来收治的病例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我院2003年1月~2006年4月入院的自发性蛛网膜下腔出血122例患者临床资料，首发症状以突发剧烈头痛最为常见（112例，91.8％），其次为短暂或持续性意识障碍47例（38.5％），其他症状包括恶心、呕吐、癫痫发作、肢体轻瘫等。所有病例均在急诊或入院后24 h内行头颅CT或腰穿检查证实存在蛛网膜下腔出血，其中22例患者因病情危重、呼吸衰竭入ICU监护治疗未能进一步检查，4例患者因经济原因拒绝接受检查，余96例病情、经济允许患者均于72 h内行经右股动脉入路全脑血管造影（DSA）检查，共有55例患者证实动脉瘤存在并用可脱性弹簧圈行血管内治疗以填塞动脉瘤、根除出血病因，术后仍密切观察，据病情给予甘露醇脱水、钙离子拮抗剂解痉、脑脊液置换等治疗。55例患者中男24例，女31例，年龄36~81岁（平均59.18岁），病前合并高血压33例，糖尿病12例，冠心病16例；动脉瘤位于颈内动脉6例，大脑中动脉8例，前交通动脉16例，后交通动脉16例，椎动脉2例，小脑下后动脉1例，多发性动脉瘤6例；入院时病情以格拉斯哥昏迷量表（GCS）评价严重程度，出院时根据牛津残障评分（OHS）评价功能康复情况并分为预后良好（生活能自理：0~2分）和预后不良（生活不能自理：3~5分；死亡：6分）两组。
1.2 统计学方法
整理病例资料后采用SPSS 11.0软件进行单因素分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验或非参数秩和检验。
2 结果
55例患者中，预后良好36例（65.5％），预后不良19例（34.5％），其中生活不能自理9例（16.4％），死亡10例（18.2％）。单因素分析显示性别、病前合并高血压、冠心病、糖尿病等病史和动脉瘤位置均与预后无显著关系（P>0.05），发病年龄、病情严重程度和动脉瘤栓塞术后预后有关（P≤0.05），见表1。表1 动脉瘤性SAH预后单因素分析结果
3 讨论
有资料表明动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率高达50%［1］，我院病例死亡率18.2％，较文献报道的明显下降。再出血是引起死亡的最危险因素，唐荣华等［2］报道544例蛛网膜下腔出血中再出血86例,其中死亡57例，占再出血的66.3%。再出血后死亡率明显上升,故认为积极防治再出血,可有效改善蛛网膜下腔出血的预后。目前对蛛网膜下腔出血的研究表明,出血后随着纤维蛋白溶解酶活性的升高,破裂口的血块易被溶解,而此时破裂处的动脉壁尚未完成修复,故在外因导致颅压骤升等情况下容易再出血。我院病例在首次出血后早期即通过介入手段明确动脉瘤的存在并以弹簧圈栓塞动脉瘤，动脉瘤被填塞后血流量及血流速度明显减少且弹簧圈表面的助凝纤毛可促进瘤内血栓形成,可减少再出血的可能，故总体预后明显好转。
尽管动脉瘤早期栓塞治疗后总体死亡率下降，总体预后改善，仍有部分患者遗留严重神经功能障碍甚至死亡。本文单因素分析提示年龄及病情严重程度与患者栓塞治疗后预后相关。Chiang VL等［3］研究认为年龄与预后显著相关，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者来说,高龄（＞60岁）是SAH预后不良的重要预测因子，某些可能影响预后的因素均与年龄的增长有关，这些因素包括入院时临床情况较差，CT检查发现大量蛛网膜下腔出血、脑积水及脑室出血、营养不良、病程中容易合并院内感染等。Lanzino G等［4］做了系统研究也认为随着年龄的增长，患者蛛网膜下腔内血块形成、脑室内出血、脑水肿及再出血的几率增高，同时患糖尿病、高血压、心肺功能障碍及脑血管疾病的几率增加，从而导致预后不良。本文资料显示病前是否合并高血压、冠心病、糖尿病均与预后无明显相关，提示治疗过程中根据病情严格控制血压、血糖等内科情况，有利于消除合并症对预后的影响。
Broderick JP等［5］报道发病时的病情危重程度对动脉瘤性SAH的预后有提示作用，通常可通过GCS评分进行快速判断,病情越重,评分越高，预后越差。尽管早期采用了血管内栓塞治疗根除出血病因而有效地防止了再出血的发生，发病时病情严重程度仍对患者预后有明显影响（P＜0.001）。有学者提出由于GCS评分过多的依赖于患者的运动状况（睁眼、言语、肢体活动）来间接地反映神经系统损害,缺乏对病理生理因素的考虑，故其对预后预测存在局限性，目前认为GCS可能较适合对重症患者的级别及预后做大体的预计,但对于中间级别的患者缺乏敏感性［6］。
颅内动脉瘤破裂引起脑蛛网膜下腔出血的年发生率为（6~35.6）/10万［7］，出血后严重威胁到患者生命安全，尤其是重度蛛网膜下腔出血患者,虽经积极救治,但预后仍然不佳。但在动脉瘤破裂之前可因动脉瘤对神经血管的压迫、瘤内血栓脱落和少量蛛网膜下腔出血等引起颅神经受压、癫痫发作、阵发性头痛等表现,临床医生诊治时应提高警惕，及时对可疑患者进行必要的检查以早期发现并争取及时处理动脉瘤（直径＞60 mm者），可减少动脉瘤性SAH发病率，从根本上改善总体预后。
［参考文献］
1 David Z Wang,Huan Wang,Kenneth Fraser.Treatment options for unruptured cerebral aneurysm.Curr Treat Options Neurol,2004,6:451-458.
2 唐荣华,张苏明,韩宗超.蛛网膜下腔出血86例分析.卒中与神经疾病杂志,1999,6（2）:117-118.
3 Chiang VL,Claus EB,Awad IA,et al.Toward more rational prediction of outcome inpatients with high-grade subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery,2000,46（1）:28-35.
4 Lanzino G,Kassell NF,Germanson TP,et al.Age and outcome after aneurismal subarachnoid hemorrhage:why do older patients fare worse.Neurosurgery,1996,85（3）:410-418.
5 Broderick JP,Brott TG,Duldner JE,et al.Initial and recurrent ble-eding before early aneurysm surgery:a possible role for antifibrinolytic therapy.J Neurosurgery,1997,86（2）:220-225.
6 Bastos PG,Sun X,Wagner DP,et al.Glasgow Coma Scale score in the valuation of out come in the intensive care unit: findings from the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅲ study.Crit Care Med,1993,21（10）:1459-1465.
7 史玉泉，周孝达.实用神经病学,第3版.上海：上海科学技术出版社，2004,858.
作者单位： 510180 广东广州，广州市第一人民医院神经内科
（编辑：周 蕊）