住院老年病人中器质性精神障碍的临床分析（附13例报告）

　住院老年病人中器质性精神障碍的临床分析（附13例报告） (pdf)　

    器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。由脑病导致的精神障碍，常称之为脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。综合性医院住院病人中躯体疾病伴发精神障碍的情况十分常见，文献报道约有20%～40%的住院病人存在明显的精神障碍且未被及时发现或诊断［1，2］。本文对我科自2004年10月～2006年3月诊治的精神障碍的住院病人做一临床分析，旨在提高对该类病人的认识。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  收集2004年10月～2006年3月因躯体疾病而住院我科并出现精神障碍的老年病人为研究对象，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD—3）老年期精神障碍诊断标准。其中男9例（69.2%），女4例（30.8%）；平均年龄80.5岁（76～93岁），男性平均年龄82.2岁，女性平均年龄76.8岁；首次发病年龄均大于70岁，均无精神病阳性家族史；伴一种躯体疾病5例，占38.5%，伴两种及以上躯体疾病8例，占61.5%；躯体疾病分布情况：慢性阻塞性肺疾病24%，高血压病24%，冠心病16%，脑卒中12%，2型糖尿病12%，恶性肿瘤8%，腹部手术4%。

　　1.2  临床表现  谵妄是老年精神障碍的主要临床特征。目前谵妄的诊断主要为临床诊断，表现为急性发作的注意力和认知功能急剧下降。本组13例老年患者均不同程度出现注意力不集中、意识障碍，有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，思维缓慢，定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者出现人物定向障碍。其中8例患者出现睡—醒周期改变，表现为白天困倦，夜间失眠，睡眠周期完全颠倒；2例患者出现感知觉障碍，出现错觉和幻觉，情绪障碍，表现有焦虑、抑郁、烦躁不安、冷漠等，其中3例患者出现明显抑郁症状（汉密尔顿焦虑量表HAD>10分）。

　　1.3  诱因  发生器质性精神障碍的原因通常是多因素的。事实上器质性精神障碍的发生涉及易感病人和暴露于促发因素或有害性损伤之间复杂的内在联系。其中易感因素包括年龄≥65岁的男性；有认知障碍、痴呆、谵妄史和抑郁；感觉障碍，营养不良；多种药物尤其是精神活性药物治疗；并存有其他慢性疾病，促发因素包括药物，尤以麻醉药或镇静催眠药为主；并发的疾病如感染、代谢及内分泌紊乱，电解质紊乱，缺氧；以及手术及环境因素。如本组有1例患者，男，93岁，有冠心病史，住院期间两次于肺部感染时出现认知障碍，定向障碍，白天嗜睡，夜间活跃，语言混乱，并出现幻觉。经抗感染，对症等治疗后，肺部感染得到控制，谵妄症状也随之消失。

　　1.4  治疗方法  对于器质性精神障碍的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。病因治疗是指对于躯体疾病及诱发因素的治疗；支持治疗包括纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱、补充营养、维生素和水分；对症治疗主要为控制精神症状，老年病人，体质弱，器官功能衰退，又有精神异常，我们应选择奥氮平（再普乐），起始剂量2.5～5 mg/d，2周内逐渐加量至5～20 mg/d，当症状稳定时，再逐渐减量至2.5～10 mg/d［3］。对存在攻击行为或行为紊乱的患者，短期内使用抗精神病药物，如本组1例患者，男，78岁，长期因失眠服用镇静催眠药，因胃窦癌晚期、幽门梗阻在全麻下行胃空肠吻合术，术后出现烦躁不安、思维混乱、认识障碍、意识障碍，予以氟哌啶醇2.5～5 mg肌注针对兴奋症状，辅助使用东莨菪碱0.3 mg肌注加强镇静并减轻锥体外系症状，效果较为理想。如患者伴有抑郁可用抗抑郁药舍曲林（左洛复）25 mg qn，根据症状3天后可加量至50 mg qn。

　　2  结果

　　本组观察13例老年器质性精神障碍患者，均使用再普乐2.5～17.5 mg，初起阳性精神症状明显而加用氟哌啶醇2.5～5 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注8例，均能在短期内改善症状，仅1例发生轻度锥体外系症状（EPS）。有3例加用左洛复25～50 mg qn抗抑郁。患者老年器质性精神障碍症状得到明显改善。

　　3  讨论

　　老年精神障碍患者共患躯体疾病有普遍性，且随着年龄增加而增加［4］，躯体疾病中，高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、卒中、肿瘤等有危及生命，引起患者较重心理负担的疾病较一般躯体疾病更容易诱发谵妄等精神障碍［5］。奥氮平（再普乐）属于第二代抗精神病药，其药理作用类似于氯氮平的非典型抗精神病药，对5—羟色胺2A/2C，多巴胺D1/D2、D4及M1、α1以及H1受体具有高度亲和力，且选择性作用于中脑边缘多巴胺能通路，有效改善精神病理学的各个方面。奥氮平治疗老年期精神障碍，用药后1～2周开始起效，4～8周可取得非常显著效果，并且对阳性症状的改善早于阴性症状［3］。氟哌啶醇作为高效价传统抗精神病药多成为控制兴奋症状的首选药物，但这类药物锥体外系症状（EPS）十分常见，故同时加用抗胆碱药东莨菪碱可减轻氟哌啶醇引起的锥体外系症状［6］，两者联用可提高疗效、减少不良反应。盐酸舍曲林（左洛复）为5—羟色胺再摄取抑制剂，作用机制与其对中枢神经元5—羟色胺再摄取有关，改善抑郁症状。人们对上述精神障碍的病理生理学了解不多。脑电图研究证实皮质背景电活动广泛减慢。神经精神研究和神经影像学研究发现较高级皮质功能普遍受损。目前对谵妄发病机制的主要假设集中在神经递质、炎症和长期应激的作用方面。有大量证据支持胆碱能缺乏在精神障碍发病中的作用［7］。笔者体会：老年科患者临床上常出现多样的精神障碍。由于受年龄及躯体状况的影响，老年人精神障碍药物的选择及剂量均应更慎重，且兼顾病因治疗及支持治疗，以求提高疗效。

　　［参考文献］

　　1  Sartorious N，Goldberg D.Psychological disorders in general medical settings.Toronto:Hogrefe & Huber Publishers，1990，15-17.

　　2  Deshpende SN.Psychiatric disorders among medical inpatients in an Indian hospital.Brit J Psychist，1989，154（4）:504-509.

　　3  韦盛中.奥氮平治疗老年期精神障碍100例临床分析.山东精神医学，2005，18：260-261.

　　4  冯少慧，曾林，刘修军.238例共患躯体疾病老年精神障碍临床分析.临床精神医学杂志，2005，20：145-147.

　　5  袁伟君，周天骍.老年神经症与躯体疾病的共病研究.中国民康医学杂志，2005，17：275-277.

　　6  张春喜，黄荔刚.东莨菪碱消除PCA引起锥体外系症状的临床观察.中国厂矿医学，2004，12：147-148.

　　7  Charles F.Maintenance treatment of major depression in old age.N Engl J Med，2006，354:1130-1138.

　　作者单位： 310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院城站院区干部病房

　　（编辑：乔  雨）