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［摘要］ 目的 调脂治疗最根本目的是预防、延缓冠心病、脑中风等疾病的发生。通过对目前调节血脂药物的分类、作用及临床应用进行介绍，为临床合理用药提供参考。方法 综合临床知识、参考相关资料简述调血脂药物的临床应用。结果 患者应根据自身的不同情况，选择降脂作用明显、毒副作用小的降脂药物。结论 患者通过调节饮食结构、改善生活方式和适当的药物治疗，可望改善高脂血症和动脉粥样硬化的发生率，达到预防和治疗高脂血症的目的。
［关键词］ 血脂调节药；临床应用
血脂是血液中各种脂类物质的统称，包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和非游离脂肪酸等，其中最重要的是胆固醇和甘油三酯。它们在血液中是与不同的蛋白质结合在一起，以“脂蛋白”的形式存在。高血脂是指血中胆固醇和（或）甘油三酯升高或高密度脂蛋白胆固醇降低。高脂血症可加重动脉硬化的发展，并带有血栓形成和梗死的双重后果。血脂紊乱是动脉粥样硬化、冠心病发病与进展的最重要危险因素之一。引起高脂血症的原因很多，归纳起来主要有以下3个方面，即：遗传因素、饮食因素和内分泌或代谢因素。因此调脂治疗最根本的目的是预防、延缓冠心病、脑中风等疾病的发生。而调节血脂的主要途径是调节饮食结构、改善生活方式和进行药物治疗。
1 调节饮食结构
调节饮食结构的原则是提供低脂肪饮食。目前推荐的从减少血浆胆固醇和甘油三酯为目的控制饮食的治疗方案为：（1）减少食物热量的摄取，保持标准体重。（2）增加富含纤维素食物的摄入，如增加维生素、水果、蔬菜、面包和谷类食物。（3）减少脂肪的摄入，使其占总热量的30%左右，选用低脂食物、植物油、酸牛奶。（4）减少饱和脂肪酸的摄入，使其占脂肪量约30%，多食有降血脂作用的食物，如大蒜、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳等。（5）适当饮用低度酒。
2 改善生活方式
2.1 减肥 肥胖就是脂肪过剩，也是动脉硬化的外在标志。
2.2 戒烟 烟草中的尼古丁、一氧化碳能诱发和加重动脉粥样硬化的发生和发展。
2.3 限制酒精摄入 酒对人体少饮有利，多饮有害。酒的热量高，多喝会加重肥胖。
2.4 适量运动 平时要进行适量的体育运动。
3 药物治疗
3.1 血脂调节药物的分类、作用及不良反应［1］
3.1.1 贝丁酸类，或称甲氧芳酸类、纤维酸类［1］ 其降脂作用可能是通过增加脂蛋白脂酶和肝脂酶活性，使富含甘油三酯蛋白的分解代谢增加，以及减少极低密度脂蛋白的分泌。本类药物突出的作用是能显著并有效地降低血清甘油三酯水平，并提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（5%～20%）［2］。也可中度降低总胆固醇（20%～50%）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（10%～15%）。主要适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。不良反应以胃肠道反应为主，如中上腹不适、恶心、食欲下降，一过性ALT升高，华法林作用增强，大肌群疼痛，偶见阳痿和血清CK升高，也可诱发胆结石形成。吉非贝齐与HMG-CoA还原酶抑制剂合用时肌病的发病率增加。常用药物：非诺贝特（力平脂）、苯扎贝特、吉非贝齐等。
3.1.2 羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂 HMG-CoA简称他汀类［3］，其作用为竞争性抑制HMG-CoA还原酶，使其活性显著降低，肝内胆固醇合成量骤减，且增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体浓度，降低LDL-C能力（30%～35%）［4］，还轻度升高HDL-C及轻度降低胆固醇，对中、高度高胆固醇血症疗效显著。主要适用于高胆固醇血症或以胆固醇增高为主的混合性高脂血症。不良反应有恶心、胃肠功能紊乱、失眠、肌肉触痛、乏力及皮疹等，少数病人可有ALT升高（0.1%～1.5%）和肌炎，洛伐他丁与吉非罗齐、烟酸、环孢霉素联合使用时发生横纹肌溶解症的机会增加。常用药物：辛伐他汀（舒降之）、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。
3.1.3 胆酸螯合剂［4］ 胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进其随粪便排出，加速胆固醇的降解而降脂，适合于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的任何类型的高胆固醇血症患者，对高甘油三酯症无效。代表药物：考来烯胺、考来替泊。由于该类药物可影响脂溶性维生素的吸收、对胃肠道有不适作用、味道差难以坚持服用，故使应用受到限制。
3.1.4 烟酸类及衍生物［5］ 该类药物通过抑制脂肪组织的脂肪溶解，减少游离脂肪酸进入肝内而有效地降低血清总胆固醇和甘油三酯水平，明显地提高血清HDL-C水平。适用于高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，但作用较弱。代表药物：烟酸和阿西莫司。烟酸的不良反应有面部潮红、皮肤瘙痒和胃部不适。服用从小剂量开始，饭后服药，用餐时少喝菜汤，服药时少饮水等措施可减轻副作用。皮肤潮红也可服小剂量阿司匹林对抗。少见的有血尿酸升高及痛风发作、皮疹，糖耐量异常、消化性溃疡、药物性肝炎、黑棘皮病等。阿西莫司为烟酸衍生物，可抑制脂肪组织释放游离脂肪酸，抑制甘油三酯的合成，它也可降低血糖（15%左右）而不良反应轻，故多用于血清胆固醇升高和HDL-C低下的糖尿病患者。
3.1.5 普罗布考［1］ 此类药为一种抗氧化剂，使低密度脂蛋白不易被氧化。此药可降低血低密度脂蛋白和胆固醇水平，但也可降低高密度脂蛋白和胆固醇水平。由于其可延长Q-T间期和致心律失常，已少用。
3.1.6 不饱和脂肪酸［5］ 此类药为多价不饱和脂肪酸，其作用机制可能是不饱和脂肪酸与胆固醇结合成酯，所形成的酯比较容易转化、代谢和排泄，因而减少血浆中胆固醇含量，同时，不饱和脂肪酸可能改变胆固醇体内的分布，使其较多地沉积于血管壁以外的组织中，减少血管壁中胆固醇的含量。主要用于高甘油三酯血症。常用药物：月见草油。
3.2 调血脂药物的临床应用
3.2.1 高脂血症的对症治疗 由于高脂血症有多种分型，故选药一定要对症。1992年欧洲动脉硬化协会把高脂及脂蛋白血症分为3型，即高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症。降脂干预的首要目标是将LDL-C降至目标水平或更低，只要LDL-C未达标，而需用降脂药物时，首选他汀类药物。LDL-C已在目标水平以下，LDL-C水平降低时，应选用吉非贝齐等贝特类药物。对于混合型血脂异常，使用他汀类不能满意降脂时，可联合使用合理剂量的他汀与贝特类药物。家族性高胆固醇血症应选择他汀与其他类降脂药物联合使用。
3.2.2 他汀类降脂药 高胆固醇血症首选他汀类，洛伐他汀，10～80 mg，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服；普伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服；氟伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服。
3.2.3 混合型高脂血症首选贝特类 也可考虑贝特类加用胆汁酸螯合剂类，或者胆汁酸螯合剂加烟酸。贝特类：非诺贝特，100 mg每日3次或微粒型200 mg每日1次口服；苯扎贝特，200 mg每日3次或缓释型400 mg每日1次口服；吉非罗齐，300 mg每日3次或600 mg每日2次或缓释型900 mg每日1次口服。胆汁酸隔离剂：考来烯胺，每次4～5 g，每日2～4次。考来替泊，每次10 g，每日2次。
3.2.4 高甘油三酯血症首先需要非药物治疗 方法包括饮食、减轻体重，减少饮酒、戒烈性酒等，胆固醇＜4.07 mmol/L时，宜选用贝特类。
3.2.5 联合用药［6］ 联合用药时，不仅要考虑到药物种类的合理搭配，而且要掌握好各自的剂量。一般只在严重或混合型患者单味药物种类不满意时，才联合用药。原发型高脂血症按血脂蛋白升高可以分为6种脂蛋白亚型，故高脂血症患者单用一种药物治疗难以收到良好效果。所以联合应用作用机制不同的降脂药物的方案一直受到推荐［6］。应尽量避免使用可加重不良反应的联合配伍（类似于他汀类药物+贝特类药物吉非贝齐）。在药物治疗时，必须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及肌肉酶谱。
［参考文献］
1 国家药典委员会.中国药典-临床用药须知.北京：化学工业出版社，2001，289.
2 耿洪业，宋文宣.实用内科药物治疗学.北京：人民卫生出版社，2000，263.
3 张季平，邓伟吾.临床内科学.天津：天津科学技术出版社，1998，1119.
4 谢惠民.合理用药，第4版.北京：人民卫生出版社，2003，363.
5 马虹，黄洁夫.临床医生用药大全.广州：广东科技出版社，2002，625.
6 赵瑞祥.降血脂药的临床应用.中国医院药学杂志，2001，21（7）：423.
作者单位： 137400 内蒙古乌兰浩特，兴安盟人民医院药剂科
（编辑：宋 青）