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1997年10月～2006年２月，我科共收治大面积重度（1970年全国烧伤会议标准）以上烧伤共23例，其中男21例，女2例；年龄2～46岁。休克期死亡3例，感染期死亡4例，行切、削痂植皮、微粒皮植皮术11例，治愈16例。现将临床治疗做以下分析报告。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男21例，女2例，年龄2～46岁。致伤原因：瓦斯爆炸烧伤11例，占47.8％；因汽油、酒精等引起火灾，烧伤6例，约占26.1％；汽油侵蚀伤3例，占13.0％；热粥、热水烫伤２例，占8.7％；高压电击伤、电烧伤１例，约占4.3%。烧伤部位：好发部位依次为头面部、双上、下肢、躯干部。合并症及并发症：并发呼吸道中重度烧伤２例，轻度呼吸道烧伤２例、瓦斯中毒５例，汽油及四乙基铅中毒消化道溃疡１例，烧伤后败血症１０例，肺内感染3例。伤后入院时间及休克的发生率：伤后30 min～3 h入院14例，早期轻度休克5例，伤后３～８ h入院４例，发生休克４例；伤后8～26 h入院5例，休克发生5例。
1.2 治疗方法 休克期度过后，行早期切削痂植皮１１例共１３例次，其中功能部位削痂、大张自体皮游离植皮６例８次，皮片全部成活，术后1年随访，功能活动佳。其他部位切痂,大张异体皮植皮嵌入自体皮片（0.3 cm×0.3 cm）２例次。因自体皮源受限，行自体微粒皮植皮，上覆异体猪皮打洞３例，治疗成功1例。因术前即并发败血症及术后患者家属放弃治疗导致全身衰竭死亡2例，但3例患者微粒皮植皮创面，微粒皮均生长佳。等创面痂皮自溶，形成肉芽创面后，晚期游离邮票式植皮３例，皮片成活佳。
早期切痂植皮创面愈合平均约28天，晚期肉芽创面植皮约35天。
2 结果
本组23例，休克期死亡3例，感染期死亡4例，行切、削痂植皮，微粒皮植皮术11例。治愈16例。
3 讨论
大面积重度烧伤的患者，休克的发生率其及休克的严重程度与入院时间的早晚成正比。与休克期度过的平稳程度成正比。患者度过休克期后，早期手术能减轻患者的感染，提高治愈率，缩短住院时间，确保患者的呼吸道通畅。
3.1 休克期的复苏补液 按复苏补液的原则进行补液。根据帕克兰补液公式及积水潭医院改良的补液原则，每1％Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，每公斤体重成人补液量为1.5 ml，儿童为1.8 ml，婴儿为２ ml计算，加上每日的生理需要量，伤后第1个8 h补液量应为总量的1/2液体，输入的胶体、晶体之比为1∶1，胶体主要为血浆、低分子右旋糖酐、706代血浆等。
早期足量的补液能迅速纠正患者的休克状态，使尿量维持在50～70 ml/h。预防急性肾衰竭。第2个２４ h的液体量参照第一个24 h的液体量，依据患者的临床指标进行调整。
3.2 烧伤创面的分期处理
3.2.1 受伤初期即休克期的处理 患者伤后由于创面的剧烈疼痛刺激、创面皮肤的损害使体液大量丢失，导致休克。这时彻底清洗创面，容易加重休克，应该在患者全身情况稳定后进行，亦应在麻醉状态下清创。患者疼痛剧烈时，可给予镇静剂或冬眠合剂。
一般四肢深Ⅱ度以下的创面，可用包扎疗法治疗，创面不适宜包扎的部位，可用暴露疗法治疗，以利于创面形成干痂，减少感染的机会。大面积深度烧伤的患者，在受伤24 h后，可上翻身床，全身行暴露疗法，保护创面的痂皮。
3.2.2 感染期初期创面的处理 为尽早封闭创面，伤后４～５天、患者休克期平稳度过后，即行切痂植皮术且每次切痂20％～30％，深度达深筋膜层，并彻底切除坏死组织，创面用异体猪皮打洞覆盖，嵌入自体皮片或微粒皮植皮。因为深度烧伤的坏死组织内含有大量的致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌等）及毒素、免疫抑制物，容易被人体吸收。早期用手术的方法切除坏死组织，可减少细菌和毒素的吸收，消除早期威胁生命及产生并发症的因素，提高治愈率，缩短疗程。
3.2.3 感染创面的处理 大面积烧伤患者，深度烧伤面积较小时，可行晚期手术治疗。当创面溶痂时，可视脓液分泌物的多少，每日或隔日换药，去除坏死组织，充分引流，常用氯霉素油纱或丁胺卡那油纱换药，也可用药物浸浴或创面局部浸泡的方法，以利于新生组织的生长，早日行游离植皮术，消灭创面。
作者单位： 154100 黑龙江鹤岗，鹤矿集团总医院烧伤手外科
（编辑：杨 熠）