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［摘要］ 目的 探讨社区医院对脑血管病的早期干预，防止其复发。方法 对823例脑血管病患者性别、发病年龄、起病后就诊时间、复发次数及用药等综合措施、转归等进行回顾性分析。结果 脑血管病发病后到社区医院住院治疗主要是在发病2~7天（49.6%）。伴有高血压病555例，其中住院后发现患有高血压病49例，其余的高血压患者病史在10年以上，均未规律服用降压药，亦无血压监测记录。有冠心病212例，均伴有各种类型心律失常，有糖尿病273例，其中来院后才发现糖尿病106例，有糖尿病史10年以上未规律服药及血糖监测。结论 脑血管病发病率在中老年人中有明显增加趋势，尤其是61~80岁老年人应以积极有效地控制高血压、高血糖，以及调血脂、抗血小板等生活方式的干预，有效地进行一、二级预防措施是减少脑血管病发病率的重要环节。
［关键词］ 脑血管病；老年人；干预；二级预防
脑血管病是内科常见多发病症，且有高复发率、高致残率、高死亡率的特点，是人类三大死亡原因之一。为了探讨社区医院对脑血管病早期干预，防止其复发，现将我院2000年1月~2005年12月近6年收治的脑血管病823例患者的临床资料进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共823例，男468例，女355例，男女之比1∶0.76，年龄27~98岁，平均71.8岁。患者的年龄分布见表1。男女发病年龄组比较见表2。表1 患者的年龄分布 表2 男女发病年龄组比较
1.2 起病后就诊时间 见表3。表3 起病后就诊时间
1.3 辅助检查 本组823例脑血管病患者中，经头颅CT扫描及MRI检查显示病变部位566例（68.77%），其中未见异常病灶34例（4.1%），未做CT扫描及MRI检查的257例（31.23%）。缺血性脑血管病763例中，TIA（短暂性脑缺血发作）97例（12.7%），脑血栓形成621例（81.4%），脑栓塞45例（5.9%）。梗死部位见表4。CT扫描及MRI检查显示出血性脑血管病60例，病灶显示见表5。表4 梗死部位 表5 病灶显示
1.4 全身性疾病 本组823例中患者有高血压病555例，其中来我院后才发现有高血压49例，病史在10年以内263例，20年以上243例均有不规律服降压药物史，亦无血压监控措施。有冠心病史212例，入院时对823例患者均做心电图常规检查，显示：有各种类型心律失常212例，其中心房纤颤49例，陈旧性心肌梗死32例。有糖尿病病史273例，其中来院后发现糖尿病106例，病史在10年以内138例，20年以上29例，均无血糖监测记录及规律服药史。患者疾病种类分布，见表6。表6 患者疾病种类分布
1.5 住院次数 本组823例脑血管患者中，初次发病住院463例（56.3%），反复发病住院360例（43.7%）。平均住院57天。患者的住院次数见表7。表7 患者的住院次数
1.6 治疗用药 经CT扫描或MRI检查证实脑出血即予以内科保守治疗原则。缺血性脑血管病常规应用静点活血药及脑细胞活化剂，间隔3~5天后再静点2个疗程（14天为1个疗程）。在大面积脑梗死急性期采取中性治疗7~10天后改用常规静点活血药物2~3个疗程。未经CT扫描或MRI检查，依临床表现及体征选一般用药治疗。上述患者在住院用药治疗1周后加针灸、理疗、康复训练等综合措施。TIA发作选用静点活血药2周后出院。所有缺血性脑血管病在住院期间及出院后连续口服阿司匹林80 mg，每日1次。如合并有心力衰竭，用标准的三联疗法抗心衰，有心律失常者加抗心律失常的药物，合并感染者选用有效抗生素控制感染，癫痫发作者加服丙戊酸钠或卡马西平，血脂异常者服调脂药物。
1.7 疗效标准与结果 按照1993年全国脑血管病协作组第二次全会制定的疗效标准：痊愈325例，占39.5%；好转419例，占50.9%；无效13例，占1.6%；死亡66例，占8.0%。其中出血性卒中3例，缺血性卒中63例，死亡原因为感染、脑疝、心律失常及心衰。
2 讨论
脑血管疾病的发病率在中老年人中有所增加，且有年轻化倾向。本组资料中脑血管病患者发病率男性多于女性（1∶0.76），40岁以下9例，年龄最小27岁。剑非［1］报道的133例青年人卒中病因分析中脑梗死70例，脑出血63例。脑梗死最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为栓塞性疾病，脑出血最常见的病因为高血压，其次为颅内血管发育异常等。提示青年人脑血管病的发病率在增高。因此临床上除对中老年人进行控制高血压、高血糖，调脂等防治动脉粥样硬化外，同时也要重视对年轻人身体呈亚健康状态要进行一级预防，生活方式的干预，适当运动、减轻体重是控制青年人发生脑卒中的关键。
在本组资料中823例脑血管病患者有566例经CT扫描或MRI检查，其中34例检查未见病灶。257例未做此项检查。在临床诊治中只能凭经验判断用药。在社区医院由于没有CT检查设备，要做出准确及时判断、正确处理就必须依靠实践经验对临床表现做出判断。如有高血压病人突然出现偏瘫伴有头痛，虽有意识清楚，但没有呕吐，也应首先想到脑出血。对起病相对缓慢，6 h以上偏瘫，虽有意识障碍和血压偏高也要先考虑脑梗死。没有高血压的急性偏瘫有条件做腰穿检查或对CT扫描阴性结果应做MRI检查，明确梗死部位。对以眩晕为首发症状的老年人不能轻易诊断为脑供血不足，暂时对症治疗必须及时做CR扫描以排除颅内出血的可能。本组资料显示有97例TIA患者发生在不同的年龄组，提示颅内动脉系统有程度不同的动脉粥样硬化存在，其症状依其受损血管的不同而多种多样，共同的表现是单侧或单肢乏力、感觉障碍，也可累及面部。近年来，神经影像学和病理生理学的研究进展表明TIA尽管已在24 h内能缓解，但影像学上多出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死。应将TIA看作是神经脑血管病急症。予以紧急处理，规范用药，防止TIA发展为完全卒中。因此，依目前有关资料显示，对TIA发作时选用颈内动脉血管超声检查，选择颅内动脉造影，对颅内动脉粥样硬化致血管狭窄进行介入性治疗，减少脑卒中发生是当前备受关注的一种新的治疗方法。
本组资料显示：61~80岁以上老年人脑血管病571例，占69.4%，明显高于其他组。经CT扫描及MRI显示病变部位472例为缺血性脑血管病；其中左侧基底节梗死106例、右侧基底节梗死128例、双侧脑叶梗死121例，其余为多发腔隙性脑梗死91例，单发梗死26例。出血性脑血管病60例中以外囊及基底节部位出血为最多25例，脑叶出血24例，脑干出血6例，小脑出血5例。本组823例中初次发病592例，占71.9%；2次及2次以上发病231例，占28.1%。且起病后就诊时间在6 h以内的57例，仅占6.9%；6~24 h 139例；占16.9%；2~7天408例；占49.6%；8~14天71，例占8.6%；14天以上148例，占18.0%。老年人发病时症状不典型，很少在6 h治疗窗内就诊，从而延误了早期规范治疗、早期康复的流程。提示：老年人患脑血管病就诊不及时影响其预后、致残率高，二级预防措施落实不当，可导致再发脑卒中。有资料已证实脑血管病是老年人主要的致残、致死的病种，其中，脑梗死占全部脑血管病的75%~80%［2］。本组823例中，痊愈325例，占39.5%；好转419例，占50.9%；无效13例，占1.6%。66例因合并脑疝、心律失常、重度心衰、重症感染而死亡。
本组在年龄及男女两组比例上差异较小，从本组823例资料可以看出，高血压病明显高于冠心病、糖尿病。显然，这一结果与公认的高血压病是脑血管病的唯一的独立危险因素的结论相一致［3］。过高的血压导致脑血管内皮损伤，促进脂质向血管壁沉淀，是形成脑血管粥样硬化，发生脑血管病的重要的病理基础［4］。循证医学已经证实高血压患者发生糖尿病危险是血压正常的2倍，而糖尿病会增加心脑血管病危险的2~4倍。因此，高血压患者合并糖尿病时罹患心脑血管病的危险会大大增加。高血压患者不论是一级预防还是二级预防，阿司匹林均是重要的治疗药物，阿司匹林在心脑血管疾病防治及治疗中不仅仅有大量的循证医学证据，也被各种指南列为1A类证据。应该高度重视阿司匹林在高血压、糖尿病患者中作为二级预防中的应用是减少脑血管病发病率的重要手段。
本组资料中患有糖尿病273例，占33.2%，其中106例在住院后才发现血糖升高。已有资料报道，多数患者在发现糖尿病时已出现了不可逆并发症。因此对患者进行生活方式的教育是当务之急。重要的是在于重视糖尿病知识的普及教育，从改变生活方式做起，才能有效地遏制糖尿病的增幅。糖尿病的防治是综合性的工作，预防和治疗糖尿病就必须有效控制血糖，以达到减缓和终止发生、发展的目的。全面干预糖尿病危险因素，对糖尿病患者这一心脑血管疾病高危群体而言，不仅降血脂治疗非常重要，降血糖、降血压和抗血小板治疗同样不可缺少。老年糖尿病大部分伴代谢综合征，对代谢综合征最主要的干预措施是生活方式的改善。在此基础上应用调脂药物、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、胰岛素增敏剂等，可以显著降低这类高危人群心脑血管疾病的发病率和病死率。
［参考文献］
1 剑非.青年人脑卒中病因分析.辽宁医学杂志,1999,13（3）:142.
2 陈红,姚恩达.老年人脑梗死与血脂、血糖分析.中国实用内科杂志,2002,8（8）:494-495.
3 王桂清.中国高发区、低发区中风相关因素的对比研究.中华神经精神病杂志（脑血管病增刊）,1995,6（28）:59.
4 都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社,2000,632.
作者单位： 1 100034 北京，北京中医药大学附属护国寺中医医院老年病房
2 北京，北京大学第一医院神经内科
（编辑：陆 华）