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急腹症是在临床工作中常见的以急性腹痛为主要临床表现的腹腔内脏器病变的一类疾病。它常伴胃肠功能紊乱和全身症状，涉及面广，病种复杂，早期症状往往不典型，病情变化快，病情危重，漏诊和误诊率高。因此，如何寻找科学合理又快捷有效的急救程序予以正确诊治，提高对急腹症诊疗水平，值得广大临床医务工作者重视。根据笔者平时工作中的体会，谈谈对急腹症在临床工作中诊疗思维程序的肤浅认识，以供同行们参考。
1 加强专业知识学习，熟练掌握急腹症病因性质分类是正确快速诊治的重要基础
1.1 根据病变部位和发病率高低顺序排列 急腹症一般可按如下思维程序进行分析判断。
1.1.1 由腹腔脏器的炎症、穿孔、阻塞和扭转、破裂、血管病变所致的急腹症 即真性急腹症。如炎症所致的急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎；胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔；肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等；异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、肝破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等；肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗死、肾梗死等；其他如肠痉挛、急性胃扩张、经前期紧张症等。
1.1.2 腹腔外脏器与全身性疾病所致的急腹症 即非真性急腹症。此类急腹症病种多，但不常见。如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等胸部疾病；腹型紫癜症、腹型风湿热等变态反应性疾病；铅中毒、血紫质病变等中毒及代谢性疾病；腹型癫痫、神经官能症等神经精神系统疾病。
1.2 根据疼痛性质分类 可分为刀割样痛、绞痛、钻顶样痛、胀痛、烧灼样痛；持续性痛、阵发性痛或持续伴阵发加剧痛、腹痛突然减弱或消失等。如胆道蛔虫梗阻一般为钻顶样阵发痛；消化性溃疡穿孔为突发、持续刀割样、烧灼样痛。
2 按程序仔细分析鉴别，慎重选择辅助检查，不断积累临床经验，是快速合理诊治的关键［1］
2.1 用排除法缩小诊断范围，尽早接近最终诊断 尽管病史采集是关键，但由于急腹症起病急、痛苦难忍，普遍存在患者不耐烦回答或因呻吟断断续续，很久都难以问出病史，给快速处理带来难度。医师除了用技巧和同情心取得患者配合外，还要注意重点突出，有针对性地提问。事先即可根据年龄、性别、疼痛部位、诱因和伴随症状初步排除一些可能性不大的诊断，缩小诊断范围。然后再切中要害，有针对性地提问患者和家属。
2.2 迅速做出系统全面又重点突出的体格检查 同询问病史一样，患者往往因疼痛不配合体检。医师要注意分散患者注意力，取得配合后迅速做重点检查。不放过任何阳性体征，根据检查部位和性质排除其他诊断，初步定位、定性、定因。同时，密切注意生命体征，了解是否存在有潜在危险因素。如休克早期血压下降不明显，需注意意识、面色、表情、肢温、尿量等指标综合分析。
2.3 慎重选择辅助检查，并随时做好救治准备 急腹症的特点使医师无法像对其他病例一样，申请较全面的辅助检查。然而为避免误诊、漏诊，延误病情，丧失救治机会，争取时间做一些必要的检查是急腹症诊治过程中必不可少的重要手段和依据。患者死于送检过程中的事例，曾有耳闻。其选择尺度确难把握。因此，在辅助检查的选择上，医师应慎之又慎，除特检外，尽量不搬动患者。在病情许可下送检且选择性要强，并随时做好充分的救治准备。值得注意的是，对一些特殊类型急腹症，容易忽视，可导致漏诊、误诊。如对消化道异物患者，部分出于自杀或掩藏行为，难以采集到病史，难以发现体征而被掩盖。如犯人吞食旅行剪刀、脏物、包装后的毒品等；如未婚女青年（甚至少女）的异位妊娠破裂所致的急腹症，因缺乏经验和意想不到的性生活史而被忽视导致漏诊和误诊，延误病情。甚至不接受现实，拒绝配合医师做相应检查，而造成难度。
2.4 沉着冷静，忙而不乱，再次排查是否存在潜在危险因素 警惕危重型急腹症，减少死亡率。如腹腔出血（腹主动脉破裂、腹腔肿瘤破裂、肝脾破裂）、消化道大出血、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等。
2.5 酌情就近与相关专科医师快速商量 做一次简单的免费“会诊”，是缩短诊治时间的可取之举。同时也充分显示“一切以病人为中心”的服务理念。
2.6 诊断与治疗同步进行 时间就是生命，若为复杂的危重症，要立即明确诊断非常困难。但如果不及时处置，病情会进一步加重，增加抢救难度，甚至可能在检查过程中死亡。例如合并休克的患者。因此，诊断与治疗同步进行是争取救治时间的必要措施。
2.7 对有急诊手术指征的患者，及时报告相关专科医师和职能科室，共同抢救 以便在送检过程中同时做好术前准备，争取手术时间。若体查、B超、腹部CT、腹部X线平片、穿刺等提示胃肠穿孔或异位妊娠破裂、肝破裂等可能性大，需行急诊手术，则赶到的专科医师可同时做输血、谈话等术前准备，提早行输血和手术治疗，争分夺秒施行救治。所以及时增援、做好术前准备是争取手术时机的快捷方式。
2.8 动态观察和追踪随访，避免漏诊和误诊 部分急腹症早期表现不典型。有很多疾病早期表现非常相似，但变化快，容易麻痹医师。若暂时未发现明显阳性资料，则应对患者进行严密观察和追踪随访。以避免漏诊和误诊。如早期阑尾炎可仅表现为中上腹痛、恶心、呕吐。若按常规考虑为胃炎，予胃炎的相应治疗而不追踪观察和留观，病情很可能会进一步发展为化脓性阑尾炎，必须手术治疗，失去保守治疗的机会。所以，动态观察和追踪随访是杜绝漏诊、误诊的重要方式［2］。
【参考文献】
1 张文武，张铁良.危重病医学.天津：天津科技翻译出版公司,1996,6：95-98.
2 陈灏珠.实用内科学,第10版.北京:人民卫生出版社,2000,1521-1523.
作者单位：425300 湖南永州,永州市道县中医院