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妇科腹腔镜是用于诊断和治疗某些妇科疾病的一种内镜。腹腔镜手术是传统手术技术和现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物；是现代最先进的科学技术和现代医学的结合。它改进了医生的技术路线和操作技术，正逐步成为妇科疾病的一种治疗模式。2004年1月～2006年7月我院共实施子宫切除术140例，其中80例实行了腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH），取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2006年7月我院共实施腹腔镜筋膜内子宫切除术80例（观察组），年龄38～55岁，平均45.6岁。其中子宫肌壁肌瘤58例，子宫肌腺瘤11例，两者合并者10例，宫颈峡部肌瘤1例。同期行开腹全子宫切除术60例（对照组）。其中子宫肌壁肌瘤48例，子宫肌腺瘤11例，阔韧带肌瘤1例。年龄34～57岁，平均年龄47.1岁。两组各项指标差异均无显著性。
1.2 手术方法
1.2.1 设备 采用WelchAllyn电子腹腔镜，金宝隆公司生产的腹腔镜手术器械。
1.2.2 术前准备 同常规开腹手术准备。做血、尿常规，肝、肾功能，心电图，胸部X线片，B超和妇科检查。行子宫切除术者常规宫颈防癌涂片检查；有其他内科疾病者另加必要的实验室检查。
1.2.3 麻醉 采用全麻+心电监护。
1.2.4 手术步骤 患者取膀胱截石位，置放举宫器后采用头低脚高倾斜20°。脐孔处气腹针穿刺，CO2充气，气腹压力维持12 mmHg，切开脐孔上缘皮肤长10 mm穿1个10 mm Trocar,顺利插入腹腔镜探查盆腹腔后，于下腹部选择左右两个穿刺点，插入手术器械进行操作。用双极电凝钳分别钳夹并切断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，剪开阔韧带前、后叶及子宫膀胱腹膜反折，游离子宫。用自制套圈线套入宫颈峡部，稍拉紧。以子宫操纵杆为引导，根据宫颈大小选择不同大小的旋切器，用宫颈旋切器自宫颈旋切至宫底，并取出旋切器、旋切物，拉紧套圈，结扎宫颈峡部子宫动静脉上行支。至套圈上方1 cm处剪下子宫，用碎块器取出子宫。再用套圈加固宫颈残端二道，断面用电凝烧灼止血。阴道内残端处理：（1）用0号肠线“8”字缝合宫颈残端，填塞两块纱布48 h取出；（2）用碘伏油纱布卷置入宫颈管内，再填塞两块纱布，48 h取出时用2块明胶海绵压迫止血。
2 结果
2.1 手术情况 观察组80例中78例成功施行了腹腔镜手术，2例中转开腹手术。转开腹率2.5%。1例为宫颈峡部肌瘤靠近子宫动脉位置，出血较多，止血不满意，1例盆腔广泛粘连，暴露视野困难而中转开腹手术。
2.2 两组手术情况比较 见表1。
2.3 术中和术后并发症 观察组中腹部伤口甲级愈合率100%，发现切口疝1例，经保守治疗后好转。输尿管损伤1例，开腹行输尿管修补后治愈。宫颈残端出血感染1例。多次消毒缝合止血。并发症发生率为3.75%。对照组腹部切口愈合不良1例，经换药清创后二期缝合愈合。并发症发生率为1.66%。表1 两组手术前后临床指标比较
3 讨论
3.1 腹腔镜筋膜内子宫切除术的优越性 腹腔镜手术优越性在于手术对患者的损伤小、术中出血少，术后患者无切腹之痛，患者恢复快，住院时间短。观察组出血明显少于对照组（P＜0.01），观察组住院时间平均（7.01±0.67）天，与对照组（10.7±3.14）天相比，差异有非常显著性（P＜0.01），充分体现了腹腔镜的优越性。LISH又取普通全子宫切除和次全子宫切除的优点。既保留阴道内子宫颈外鞘，保持阴道韧带的完整性，又可防止子宫残端癌的发生，且术后不影响患者的性功能［1］。
3.2 手术适应证 腹腔镜下宫颈筋膜内子宫切除，切除宫颈核心部分，包括颈管内膜、宫颈大部分肌层、宫颈移行带。仅保留宫颈外筋膜及少部分宫颈肌层的次全子宫切除术。该术式由德国Samm教授设计。主要适用于子宫增大但小于16孕周的子宫或宫颈病变而且需保持盆底及宫颈、阴道解剖结构完整性的患者。如疑有子宫内膜、宫颈恶性病变，子宫肌瘤内瘤样病变者，不宜采取该术式。另外，手术的实施成功还与术者对腹腔镜手术技巧掌握的熟练度、手术器械配置等综合因素有关。随着腹腔镜的广泛应用，手术指征将日益扩大。
3.3 手术方法的改进 LISH术后宫颈残端的处理完好，可减少术后残端出血的机会。宫颈残端“8”字缝合，缝合两侧肌壁要对合整齐，缝合严密，不留死腔以确保止血效果。术后出现缝合针眼处有出血情况，肠线吸收后出血消失。本观察组出现1例术后6天阴道残端大量出血，经多次缝合而止血。宫颈残端碘伏纱布卷填塞，均用明胶海绵换药后一般不再出现残端的出血情况，愈合好。观察组中使用此方法的术后无一例出血并发症。两种方法比较后者优于前者，我院目前多用后者的残端止血愈合方法。
3.4 中转开腹的必要性 因并发症需要中转开腹率为0.32%，且并发症发生率与手术的复杂程度密切相关［2］，妇科腹腔镜的中转开腹的主要原因为严重盆腔粘连和出血。另有术野暴露困难、恶性病变及膀胱损伤等。观察组2例中转开腹手术。1例由于肌瘤位置靠近宫颈峡部，子宫血管损伤，出血多，止血不满意，避免大出血而考虑中转开腹。1例盆腔粘连严重，视野不清，操作难度高，考虑中转开腹。手术过程中并发症的严重程度与术者的熟练程度有关，与手术器械有关。故中转手术并不是失败，只是手术指征不当。对探查判断难以在镜下完成的手术，应果断中转开腹，手术安全是判断手术质量的重要标准之一。
3.5 预防并发症发生的措施 一般而言，并发症的发生与手术者的经验有关，但技术熟练者虽然做困难手术的机会较多，但也不能杜绝并发症的发生［3］。要减少并发症还要重视适应证的选择，术中操作一定要注意气腹形成充分可保证手术视野清晰，术中有渗液、渗血要及时吸净以免影响效果，要解剖清楚，妥善止血。术中要切断较粗血管时，一定要充分电凝后再切断。腹壁切口缝合时要全层缝合，可防止切口疝形成。由于电外科的潜在危险性，如果电凝使用不当，往往引起膀胱及输尿管的损伤。此次观察组中也出现1例输尿管损伤，且术后3天才发现，不得不再开腹修补输尿管，我们要接受教训，总结经验，避免此种并发症的发生。
目前腹腔镜子宫切除术是一种比较成熟的手术，是治疗子宫良性病变的理想手术［4］。LISH具有治疗效果好、损伤少、痛苦小恢复快、住院时间短的优点。总之，随着腹腔镜操作技术的不断进步，器械的不断改进和完善，腹腔镜手术的应用范围将越来越广泛，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。只要严格掌握手术指征，规范腹腔镜手术操作要领，熟练掌握技巧，LISH手术的安全性和优越性将得到充分体现。
【参考文献】
1 李光仪，陈露，黄洁，等.腹腔镜下子宫切除治疗子宫肌瘤1163例临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：184-186.
2 刘彦.妇科内镜手术常见的并发症及预防.中华妇产科杂志，2005，40（7）：493-495.
3 周应芳，夏恩兰.妇科内窥镜应用的现状及相关问题.中华妇产科杂志，2005，40（7）：433-434.
4 李光仪，尚慧玲，陈诗露.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析.中华妇产科杂志，2005，40（3）：168-170.
作者单位：201500 上海，上海市金山中心医院漕泾分院