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【摘要】 目的 探讨重症创伤患者机体应激导致代谢率增加情况下，早期营养支持的效果。方法 将40例患者随机分成两组，在肠功能存在条件下，均在24 h内给予胃肠内营养，试验组：予缓慢滴注法，用输液管插入营养液瓶中，输液泵控制；对照组：用灌注器分次灌注，3 h左右1次。结果 试验组机体营养指标高于对照组，免疫指标上升，并发症少于对照组。结论 重症创伤患者在肠功能存在条件下早期营养支持有利于患者的恢复，予缓慢滴注法，用输液管插入营养液瓶中，输液泵控制在临床是可行的，可减少反流、腹泻等并发症，同时又能节省人力。
【关键词】 创伤；营养支持
笔者自2003年以来对重症创伤患者及时给予胃肠内营养支持，本文通过不同营养物质、方法进行对照研究，旨在探讨重症创伤患者早期营养的有效性，为临床提供营养治疗的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005～2006年进入本院ICU脑外伤危重患者40例，其中男28例，女12例，年龄最小6岁，最大74岁，随机分成两组。材料:太平洋医材股份有限公司生产，125 cm有显影线胃管、灌注器、智能输液泵、量杯、一次性输液器、加温器等。营养物质:纽迪希亚制药（无锡有限公司）生产的能全力或能全素（含麦芽糊精、蛋白质、氮、糖、微量元素、维生素等多种营养成分）。
1.2 方法
1.2.1 途径 均给予经鼻胃管插入。
1.2.2 营养给予方法 采用间歇性和连续性两种方式：根据操作规范，经鼻插入胃管，证实在胃内后固定，营养物质从低浓度（5%）开始逐渐增加至高浓度（25%），量由500～1000 ml/d增至1500～2000 ml/d［1］。先增加量观察无不良反应后再增加浓度。
对照组:用灌注器分次灌注，3 h左右1次，温度38 ℃～40 ℃，灌注后给予10～20 ml温开水冲洗导管，以防食物在管中残留、腐败、发酵或堵塞。
试验组:缓慢滴注法，用输液管插入营养液瓶中，用输液泵控制，滴注过程中冬天用加温器保温，温度38 ℃～40 ℃，每天更换输液管，保持营养液瓶密封，防止污染。持续滴注时应每3～4 h冲洗1次，以防管道堵塞。
1.2.3 营养给予的时间 40例患者均24 h之内给予肠内营养。
1.2.4 操作注意点 需避免营养液被污染，配制前要洗手，配制的容器要清洁，操作时按无菌技术要求，这对防止营养液的污染及相关并发症都有重要意义。配好的溶液在室温下放置不得超过4 h，冰箱内（4 ℃）保存不得超过24 h。注意营养滴的浓度、容量、速度和温度，速度遵循由慢到快的原则。
1.3 观察指标
1.3.1 实验室检查 营养支持期间密切观察患者的生命体征和一般情况，定期进行血常规、肝功能、肾功能、血生化、血糖、血脂、总蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、免疫指标等项目监测。
1.3.2 机体营养评价 肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF），代表机体脂肪储存情况（正常值:男8.3 mm,女15.3 mm）［2］。上臂中点肌肉周径=上臂中点周径（cm）-0.314×TSF（mm），代表肌肉储存情况［3］。
1.3.3 不良反应及并发症观察 观察胃肠道反应:主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心呕吐和便秘;观察有无反流现象;观察管道是否通畅;并发症:鼻食管损伤、食管穿孔、食管静脉曲张破裂出血；误吸。
2 结果
两组患者均为危重患者，在进入ICU病室时，给予营养前进行实验室生化指标检测无差异。给予营养后3～5天再作实验室指标监测，试验组营养前后生化指标测定可见总蛋白、白蛋白、尿素氮等指标上升，有显著意义。
两组患者在营养支持治疗后，营养指标都有上升，试验组高于对照组，在并发症上试验组低于对照组，免疫指标上升，但两组患者由于观察时间未作免疫指标对照。肱三头肌皮肤皱折厚度和上臂中点肌肉周径评价中效果不明显（因患者好转出室），其中有1例患者，男，74岁，1998年10月昏迷收住院至今都用鼻胃管营养，肌体状况明显改善，由入院时上臂中点肌肉周径24 cm至目前上臂中点肌肉周径29 cm。
3 讨论
3.1 代谢变化 创伤、感染等应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、体脂动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。另一方面，肝脏合成急性时相蛋白（C-反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样A蛋白、铜蓝蛋白等）则增加［4］。在临床上经常遇到的危重患者多发性（复合性）创伤、大手术后以及重要脏器功能障碍或多器官功能障碍综合征（MODS）等，这类患者在病理生理上都出现一个共同的变化，即应激反应。机体在应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氨源及其他营养素等来修复组织。因此，尽管治疗原发外科疾病和维持重要脏器功能十分重要，但营养支持仍是危重患者治疗措施中不可缺少的一部分，只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径有所不同［5］。
3.2 营养支持 在营养支持原则中，利用循证医学的方法研究，通过对检索文献和个人资料查询可知，肠内营养具有符合生理、能促进胃肠道功能及保护其结构完整、预防细菌易位、价廉、安全、促进患者恢复等6项优点。胃肠道不仅具有消化吸收功能，还具有免疫屏障功能。（1）EN符合生理，能促进胃肠道功能及保护其结构完整。众多临床研究证实，在相同热量和氮水平的治疗下，应用EN可获得与完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）相同或更好的疗效。EN能维护肠黏膜结构与功能的完整，大量研究证实，胃肠道在无食物通过呈完全静息时，正常的肠黏膜与肠管肌层会出现萎缩，肠黏膜屏障功能障碍，分泌性IgA减少，导致细菌移位。而EN符合生理，能保持肠黏膜形态结构完整［6］。（2）EN预防细菌移位，同时也使肠道固有菌丛正常生长，还有助于肠道细胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保证了肠道的免疫及屏障作用，从而可防止细菌移位，减少感染的发生率［6］。
【参考文献】
1 李光新，张曙光，于振海.外科危重患者的营养支持.中国现代普通外科进展，2001，4（1）：54-57.
2 顾葆春，邢锐，文强，等.危重患者早期肠内营养的临床应用分析.肠外与肠内营养，2004，11（1）：20-22.
3 李宁，黎介寿.肠外瘘治疗的进展.普外临床，1995，16：29.
4 吴国豪，吴肇汉.外科危重患者的营养支持.中国实用外科杂志，1998，18（12）：717-720.
5 耿小平，朱化刚.外科危重患者的营养支持.中国实用外科杂志，2001，21（4）：202-204.
6 孙锦梅，李幼生.肠内营养及其护理进展肠外与肠内营养.1998，5（2）：114-116.
作者单位：314400 浙江海宁，海宁市人民医院