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【摘要】 桩核冠修复技术是治疗牙体缺损的一种重要手段。在诸多的失败类型中，根折是最严重的一种。所以预防根折是桩核冠修复治疗成功的关键。而残留牙牙体组织的量与性状、材料的选择，患者的咬牙合关系都是影响根折的重要因素。根据不同材料的特点，结合患者的牙体残留情况和咬牙合关系，选择一种匹配的桩核冠系统，可以提高桩冠修复的成功率。
【关键词】 桩核冠技术；根折；牙修复体
The restoration of post-core crown and root fracture
YU Li，ZHANG Jian-zhong.Department of Stomatology，Renji Hospital of Shanghai，Shanghai 201204，China
［Abstract］ Post-core crown technique is a main method of treatment on severely destroyed teeth.Root fracture is the most dangerous condition of all failures.So prevention of this condition is the key to restore post-core crown.The remain degree of dental tissue，the choice of different materials，and the occlusal relation of patient’s teeth are important factors.The decision which kind of post，core and crown will be selected should be made by combining the factors described above.
［Key words］ post-core-crow technique;root fracture;dental prosthesis
随着现代牙髓根管治疗、桩核冠修复、粘接等技术和材料、器件的研究得到很大发展，残冠残根的保守治疗也越来越被重视。桩核冠修复技术是治疗残冠残根最重要的一种方法，而其修复成功率与牙根折裂有着直接的关系。根折是桩核冠修复失败类型中最严重的一种，因为一旦发生，通常需要拔除牙齿。现就桩核冠修复中牙根折裂的诸多因素进行综述如下。
1 残留牙体组织的量及其性状
研究表明，牙体组织保留愈多，牙齿的抗折能力就愈强［1，2］。牙体预备时，在满足桩冠修复临床需要的前提下要尽量保存残留牙的牙体组织。
1.1 牙颈部为应力集中区，颈部的牙本质保留尤其重要 领圈高度可明显影响修复牙的疲劳强度。在桩核材料相同的条件下，有领圈组比无领圈组表现出明显高的抗疲劳能力。尽管因牙体缺损预备一个适宜的牙本质领圈有时非常困难，但通过各种途径预备至少1 mm高的牙本质领圈可以获得良好的修复效果［3，4］。
1.2 临床根管治疗扩根和桩冠修复根管预备均可影响牙根的应力分布 回顾性研究表明，根管治疗后牙齿折裂发生的生物学基础除了牙根的解剖学因素外，也与牙根被切削后抗折力减弱有关［5，6］。牙根应力有限元的研究也表明：根管壁厚度的减小或根管预备锥度的增加均会引起根管壁应力的升高［7，8］。陈君等［9］认为根管壁被过度切削后牙根的最大应力值明显增加，应力集中区发生明显的变化，应力集中的范围扩大，且由牙根外表面转移到根管壁的薄处，尤其在牙根的弯曲拐点处表现更为突出。如果根管壁厚度下降较多，根管壁的应力大小和分布就会发生明显的改变。抗压试验表明牙根的最大断裂载荷随根管壁面积的减小而迅速下降，提示：只要根管壁被切削，牙根的最大断裂载荷就减小，折裂的可能性就越大，建议尽量避免牙体组织的过度切削。
2 桩核冠修复材料选择
2.1 桩的选择
2.1.1 桩的种类 根据制作方法不同，桩可分为铸造桩和预制成品桩，而根据所用材料不同分为金属桩、陶瓷桩、纤维桩。目前金属桩核仍然是临床应用最多的修复方式。其采用铸造，操作方便，桩核一体，强度高，与根管匹配，几乎可适用于所有拟桩核修复的患牙。常用的金属材料有钴铬合金、镊铬合金、钛合金、纯钛、金合金等。但是金属桩核易腐蚀、易过敏、有毒性、影响美观、易引起根折及干扰核磁共振等缺点。近年来陶瓷桩、纤维桩在修复领域的应用越来越广泛。陶瓷桩透光性好、对磁共振成像无干扰，但弹性模量高，韧性低，易发生桩折，折断后难去除，不易与树脂性黏结剂结合，固位力低等缺点；纤维桩美学、抗腐蚀、其抗压强度低于金属铸造桩核，弹模量近似牙本质，不易引起牙折。但纤维桩普遍存在明显的材料疲劳现象，而且是具有一定规格的预制桩，只能按照根管大小选择近似的型号，适合性较差。
2.1.2 桩的弹性模量 桩的材料不同，弹性模量也不同，对牙根抗折性能的影响也不同。牙本质的弹性模量在10.345～20.58 Gpa，而纤维桩的弹性模量在15～42 Gpa，与牙本质的弹性模量相似。不锈钢的弹性模量几乎是牙本质的20倍，而纯钛的弹性模量也是牙本质的10倍。试验说明高弹性模量的桩在患牙承受咬牙合力时对牙根无缓冲作用，使牙根瞬间达到应力峰值，易导致根折［10，11］。与牙本质相似弹性模量的桩材料可吸收和重新分布应力，而高弹性模量的桩则在桩牙本质界面形成应力集中而最终导致牙折［12］。Heydecke等［13］也认为金属过高的弹性模量是造成牙齿受到过大牙合力而致折断的重要原因。但是Sonthis等［14］认为虽然金属桩容易导致根折，标本牙折断时所受平均载荷为288.61 N，而纤维桩主要在树脂核折断，所受平均载荷却只有127.01 N。这表明虽然纤维桩核不易引起牙折，但是其本身强度不够。以往许多研究结果表明，与金属桩相比，纤维桩极大地降低了根折的发生率。Ferrari等［15］对719例使用纤维桩修复患者进行了1～6年的临床观察，其中840个碳纤维桩，215个碳石英纤维桩，249个石英纤维桩。结果仅3.2%的病例失败，而且无根折发生。
2.1.3 桩的形态 临床上常用的桩有锥形桩和平行桩，根据表面形态又可分为光滑型和螺纹型。其中铸造桩为根管形状即锥形。虽能较多保留牙体组织，但固位力不如平行桩。而平行桩由于桩的粗细一致，应力分布均匀，固位力强，但根管预备时需切削较多的牙体组织。有学者认为由于平行桩没有楔效应，对牙根的应力小从而造成更少的牙根折裂［16］。但也有学者认为平行桩尖端成尖锐的角，应力比较集中，容易造成根尖部位的牙折［17］。
2.1.4 桩的直径和长度 桩的直径和长度对牙根的抗折强度有重要影响。根桩过短，牙颈部易折裂；过长容易根折；过粗造成根管壁过薄，易导致根折；过细，桩牙颈部容易折断。临床上根管桩一般为牙根直径的1/3，根长的2/3。根尖需要保留4～5 mm，以保证根尖的封闭［18］。
2.2 核材料的选择 关于选用何种类型的树脂材料做核效果最好目前尚无定论。用于制作核的材料，应具备足够的强度支持冠并能与桩良好地结合。银汞合金强度虽大，但无粘接性，对残留的牙体组织量要求高；复合树脂能即刻制备核的形状，操作方便，与纤维桩和残余牙体组织结合，是目前应用最广泛的核材料。
2.3 冠材料的选择 对于牙冠的选择，主要为金属烤瓷全冠和全瓷冠。金属烤瓷全冠应用普遍。非贵金属烤瓷冠有铸造收缩、适合性差、颈缘黑线等问题。而贵金属烤瓷全冠由于其良好的性能正被越来越重视、接受。全瓷冠有与天然牙极相近的物理特性，透光性和吸光度佳，色泽逼真，是美观修复的理想选择。但抗折强度较差，限制了其应用。
2.4 黏结剂的选择 黏接是桩冠修复技术中的一个重要部分。现在常用的黏固材料有磷酸锌、树脂、玻璃离子和树脂改良玻璃离子黏固剂等。但普遍认为树脂黏接剂优于其他几种。树脂粘接剂能与纤维桩多孔的表面强有力结合，微渗漏少。与磷酸锌和玻璃离子比较，树脂黏接剂使桩更能旋转，且可增强牙根的强度［19］。但有体外实验证明，虽然树脂黏接剂不溶于水，与牙本质的黏接力随着时间的推移而逐渐下降［20］。
3 咬牙合力与咬牙合关系
咬牙合力的大小、与牙体长轴的角度、咬牙合接触点的位置均影响桩冠的应力分布状态，影响桩冠的远期效果。Musikant等［21］发现咬牙合接触区位置接近切缘，或上前牙牙体长轴前倾与咬牙合力方向所成夹角过大时，都会造成根颈部牙本质应力过于集中影响桩冠的寿命。Loney等［22］在3个与牙体长轴不同的角度对桩冠加载，结果发现，咬牙合力加载方向愈平行于牙长轴，牙体抗折强度愈高。因此桩冠修复时，尽量使桩核与牙体长轴一致，使所受牙合力沿牙体长轴传导。采用联冠修复方法也是提高固位、加大抗折能力的有效途径。
4 小结
桩冠修复技术是治疗牙体缺损的一种重要手段。在诸多的失败类型中，根折是最严重的一种。所以预防根折是桩冠修复治疗成功的关键。而残留牙牙体组织的量与性状、材料的选择、患者的咬牙合关系都是影响根折的重要因素。根据不同材料的特点，结合患者的牙体残留情况和咬牙合关系，选择一种合理的桩核冠系统，可以提高桩核冠修复的成功率。
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作者单位：201204 上海，上海仁济医院口腔科