点击显示 收起
改良式乳腺癌根治术常采用全身麻醉或双管连续硬膜外麻醉，由于该类手术都要清扫锁骨下及腋下淋巴结，单管硬膜外麻醉难以满足平面要求，而双管麻醉不仅增加患者痛苦，也带来了两次穿刺的风险。自2005年以来，我院采用单点穿刺，先向尾侧单次注入低浓度局麻药，再向头侧置管的方法，为患者实施连续硬膜外麻醉50例，取得了满意的效果，现将临床经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例均为2005年以来通化市中心医院收治的患者，患者均为女性，年龄35～65岁，身高156～170 cm，体态偏瘦，临床诊断为乳腺癌。其中39例为手术中经快速病理检查证实。术前检查无硬膜外麻醉的禁忌证，心、肺、肝、肾功能无显著异常。
1.2 方法 患者取患侧朝下抱膝垂头侧卧位，选T3～4间隙侧入法或正中法穿刺，当穿刺针即将进入硬膜外腔时，将穿刺针斜面旋转至朝向尾侧再刺入硬膜外腔，以突破感，推注空气阻力消失感，气泡波动试验等一系列方法判定确系硬膜外腔，抽吸无液体反流后，先向尾侧注入0.25%布比卡因5 ml作为试验剂量，注药过程中反复抽吸，同时密切观察患者反应。5 min后，如无全脊麻等异常情况，再注入同浓度药物10 ml。然后缓慢将穿刺针斜面旋转至朝向头侧，置入硬膜外导管超出针尖8 cm，拔针固定导管，平卧。再经导管注入同浓度布比卡因5 ml试验剂量，平面低于切口上界者，可继续追注0.2%～0.25%布比卡因5～8 ml，待平面满意后开始手术。精神紧张的患者，辅用咪达唑仑2.5～5 mg静注作为基础麻醉。麻醉期间面罩吸氧并常规做生命体征监测。
2 结果
本组患者手术时间为80～170 min，所用局麻药为0.2%～ 0.25%布比卡因（加肾上腺素1∶20万）。初量为20～28 ml，手术超过1 h者则追加5～8 ml。在清扫腋下及锁骨下淋巴结时，均经静脉注射小剂量芬太尼25～50μg，有12例患者因肿瘤转移较重，清扫时间长，需继续追加芬太尼累计0.2 mg。另有6例患者需间断静注氯胺酮每次20 mg，最大累计剂量为80 mg。全组患者中，有43例利用该导管实施了手术后连续硬膜外麻醉。
3 讨论
乳腺癌根治术往往采用双管连续硬膜外麻醉，穿刺节段多选择T1～2和T4～5，均向头侧置管3～5cm。由于该类患者多为中年女性，体态丰满，往往胸背部棘突间隙难以判定，尤其T1～2间隙，因项韧带肥厚，给硬膜外穿刺带来了困难和风险。
本组患者选择穿刺相对容易的T3～4间隙，在刺入硬膜外腔之前，即将穿刺针斜面朝向尾侧。在采用一系列方法判断穿刺针位置准确无误后，先注入5 ml试验剂量，无异常后再追加注射10 ml。此时，由于药液对硬膜的推移作用，减少了穿刺针向头侧旋转时划破硬膜的危险。向头侧插管7 cm，如果导管无弯曲，应该到达C7～T1节段左右。再经导管注药，可以扩散至臂丛神经支配的部分区域。
乳腺癌根治手术对肌肉松弛度要求不高，使用0.2%～0.25%的布比卡因足以达到无痛目的。该药物浓度对呼吸的影响小。为使平面扩散满意而使用相对较大的容量是本组患者的麻醉特点，但药物总剂量仍远低于中毒剂量。
由于锁骨下及腋下区域属C4和臂丛神经分支支配，在清扫该部位淋巴结时，可出现镇痛不全等情形，采用静脉注射麻醉性镇痛药物，完全可以满足手术无痛要求。与全麻相比，该方法的优点还在于可以在手术后实施连续硬膜外麻醉镇痛。
值得注意的是，由于该麻醉平面阻滞了心脏交感神经，可对心率和血压有不同程度的影响，应加强对循环功能的监测。另外，对于穿刺过程欠顺利、反复穿刺才获得成功、硬膜外腔判定不确切、硬膜外腔出血等患者，则不要采用该方法，不妨再加选T1～2节段做双管硬膜外麻醉。
作者单位：134000 吉林通化，通化市中心医院麻醉科