肱骨髁间骨折的手术治疗

     肱骨远端解剖异形性大，是创伤骨科最难处理的骨折之一，近年来逐渐倾向于手术治疗。我院骨科于2004年8月～2006年10月，采用手术治疗肱骨髁间骨折15例，疗效较满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组15例，男9例，女6例，年龄28～67岁，均为闭合性骨折。损伤原因：交通伤10例，摔伤5例，右侧10例，左侧5例。根据AO分类：C1型6例，C2型7例，C3型2例，无合并同侧神经血管损伤，合并对侧肱骨干骨折并桡神经损伤1例。

    1.2  治疗方法  骨折后1周内手术，采用臂丛或全身麻醉，仰卧或侧卧位，患肢屈肘放于胸前或支架上，上气束止血带。肘后正中切口，游离保护尺神经，切开两侧关节束，鹰嘴远端2 cm以线锯截骨或薄骨刀V形截骨，将鹰嘴连同肱三头肌一起翻向近端，显露肱骨远端，检查清理骨折端，将髁间骨折解剖复位，髁间以1～2枚克氏针临时固定。再以2枚松质骨钉由外向内或由内向外固定。然后复位髁上骨折，以克氏针临时固定，内侧柱5～7孔1/3管形钢板，外侧柱后方以3.5 mm系列重建钢板塑形固定。髁间与髁上连接处有较大缺损2例取髂骨植骨。克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴。活动肘关节，屈肘时内置物与尺神经接触则行尺神经前置。

    1.3  术后处理  术后不用外固定，48～72 h拔除引流，术后2～3天伤口无痛后指导下被动肘关节功能锻炼，避免强力牵拉，术后2周主动锻炼。

    2  结果

    本组术后均获随访，时间6～30个月，平均15个月，骨折愈合时间4～6个月，全部愈合，按Cassebaum评分标准评定：优7例，良6例，可1例，差1例，优良率86.7%。

    3  讨论

    3.1  治疗方法的选择  肱骨髁间骨折为复杂的关节内骨折，移位严重。治疗原则为解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼。解剖复位是治疗的基础，坚强固定是早期功能锻炼的关键，早期功能锻炼是肘关节功能恢复的主要因素［1］。术前要了解患者体质，分析X线片及CT，明确分型，以决定手术入路及固定方式。

    3.2  手术时机的选择  肱骨髁间骨折为关节内骨折，应早期手术治疗。成人的肘关节不能耐受甚至是几天的制动，手术延误1周以上出现异位骨化的风险也将增加［2］。手术应在骨折后1周内进行。

    3.3  手术入路的选择  肱骨远端解剖异形性大，且肱骨滑车为尺骨鹰嘴包绕，显露不充分则复位固定困难。传统的肱三头肌舌形瓣，纵劈肱三头肌及肱三头肌内外侧双切口掀起的显露方法，均不能充分显露髁间，而且肌肉组织间愈合又影响早期功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨入路公认显露最充分，虽人为增加一个“骨折”，但张力带固定后不影响早期锻炼。有鹰嘴截骨不愈合的报道［1］，我院骨科早期应用线锯横形截骨，后来应用薄骨刀V形截骨，均未出现骨不愈合。

    3.4  固定方法的选择  肱骨髁间骨折为累及肱骨小头和滑车的关节内骨折，因此，重建滑车和肱骨小头恢复解剖复位是最为主要的环节。推荐以1～2枚4.0 mm全螺纹松质骨螺钉固定［3］。固定滑车时应避免用加压半螺纹松质骨钉，其加压作用可致滑车宽度的迟发性变窄［1］。肱骨髁与肱骨干复位固定，近年来AO组织推荐以双钢板法，即肱骨远端桡侧后方放置3.5 mm重建钢板，尺侧骨嵴处放置1/3管形钢板。肱骨小头后部无关节软骨覆盖，桡后侧钢板远端可放置关节间隙水平，以增强固定效果。1/3管形钢板可很好地贴附于尺侧骨嵴上。生物力学证实双钢板在两个平面呈交叉90°方向固定，其刚度与抗疲劳作用最好，优于Y形钢板的单平面固定。

    3.5  功能锻炼  早期功能锻炼是肘关节功能恢复的重要因素。固定牢固，术后3天伤口无痛即开始功能锻炼，以屈肘为主，伸肘为辅，早期以被动活动为主，后期以主动活动为主，但应避免肘关节的强力被动牵拉，异位骨化最常见于骨折内固定的延误以及肘关节的被动牵后［2］。本组无异位骨化的发生，不知是否和康复锻炼过程中应用非甾体类抗炎药有关。

【参考文献】
  1 张殿英.肱骨髁间骨折手术治疗的临床研究.第六届全国骨与关节损伤研讨会论文汇编，2005,130-135.

2 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等（译）.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，307-320.

3 黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21（3）：158-162.

作者单位：102100 北京，延庆县医院骨科