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随着我国经济的发展，人们对生活质量要求提高，越来越多的高龄老年人要求手术治疗。人工髋关节置换术是老年患者的常见手术，鉴于老年人的生理变化和人工髋关节置换术的特点，麻醉处理有一定的特殊性。2005～2007年我院收治56例70～90岁老年患者行人工髋关节置换术，现将麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男32例，女24例，ASAⅡ～Ⅲ级，术前有高血压、冠心病20例；高血压、冠心病合并有脑血管病变5例；合并糖尿病5例；老慢支肺气肿10例；慢支、肺气肿合并肺心病2例；心律失常8例（房颤2例，频发室早3例，右束支传导阻滞3例）；基本正常8例。
1.2 麻醉方法 有高血压病史者，手术当日晨继续服用降压药物，麻醉前30 min，肌注东莨菪碱0.3 mg、巴比妥钠0.1 g。所有患者均选择气管内插管，静吸复合或静脉复合全身麻醉，入室后监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度，开放静脉，面罩吸O2 15 min以上，快速输平衡液300～500 ml后，开始诱导,咪唑安定0.04～0.05 mg/kg、芬太尼3～5 mg/kg、万可松0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚0.08～1 mg/kg静注，2～3 min经口明视插管。根据血压、心率情况给予多巴胺、阿托品维持循环稳定，ASAⅢ级者颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，维持用1%丙泊酚+0.01%瑞芬太尼复合液和低浓度0.5～1.0 MAC异氟醚（合并有肺部疾病患者不用），间断加入维库溴胺。手术结束前1 h停吸异氟醚，结束前2 min停丙泊酚、瑞芬太尼。待自主呼吸恢复，用新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg缓慢推注，拮抗残余肌松药，待呼唤能睁眼，意识清楚，呼吸平稳，脱氧10 min后，SpO2能保持95%以上，拔除气管导管。
1.3 麻醉监测及统计学方法 常规监测诱导前、插管前、插管后、术中、拔管前、拔管后的收缩压（SP）、舒张压（DP）、SpO2、HR变化（表1）。所有数据以均数±标准差（x±s）表示，均采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有统计学意义。表1 各时段麻醉监测指标比较注：与诱导前比较，*P＜0.05；拔管前与插管前比较，△P＜0.01；SpO2各阶段差异无显著性变化
2 结果
诱导前、插管前、插管后、术中、拔管前、拔管后的收缩压（SP）、舒张压（DP）、SpO2、HR变化见表1。与诱导前比较SP、DP、HR在诱导后插管前有轻中度下降（P＜0.05），拔管前SP、DP、HR有轻度上升（P＜0.05），拔管前与插管前比较SP、DP、HR明显上升,差异有统计学意义（P＜0.01）。患者诱导后血压下降幅度30%以上有3例，用小剂量多巴胺1～2 mg静注,血压恢复至正常水平。有5例患者拔管时血压升高幅度30%以上，分次用小剂量硝酸甘油0.25～0.5 mg静注。54例患者术毕5～10 min内拔除气管内导管，1例苏醒延迟。
3 讨论
本组均为70岁以上老年患者，大多数还合并有多种慢性器质性疾病，对手术和麻醉耐受力差。麻醉前评估准备、麻醉用药、麻醉方法选择、术中监护和并发症的处理要求更高。应正确评估呼吸循环功能，积极改善心肺功能，加强营养治疗，调整水、电解质酸碱平衡，提高机体对麻醉和手术的耐受力。
本组所有病例手术时间150～300 min，时间长，出血量较多（500～1500 ml）。全部选择气管插管静吸复合或静脉复合全身麻醉，便于呼吸循环的管理，同时降低患者的应激反应。重视麻醉诱导期气管插管/术毕苏醒拔管时的心血管反应较剧烈问题，特别是高龄患者在原有冠心病、高血压的基础上易出现高血压危象［1］。诱导采用小剂量的咪唑安定、芬太尼、丙泊酚伍用。一方面，咪唑安定可产生良好的抗焦虑和镇静效果，尤其有独特的顺应性遗忘作用，可消除患者在创口操作过程中产生的不良性记忆，且与阿片类药物芬太尼有协同作用［2］。芬太尼有抑制肾上腺素分泌，增加迷走神经张力，抑制代谢和应激反应，能阻断气管插管时来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻气管插管时的心血管反应［3］。芬太尼可导致明显的心动过缓，可能与兴奋延髓迷走神经核有关［4］。另一方面丙泊酚对交感神经系统有一定抑制作用，引起血压下降。所以诱导后患者血压、心率均有轻度的下降（P＜0.05），有利于预防插管引起严重高血压和严重的心血过速。术中维持用1%的丙泊酚+0.01%瑞芬太尼复合液维持。优点在于丙泊酚有良好镇静作用，对循环抑制轻微，较少引起心律失常［5］，代谢迅速完全，有利于循环稳定和预防术中知晓的发现。瑞芬太尼是一种新型的短效麻醉镇痛药，与超短效的丙泊酚复合应用，充分发挥了丙泊酚起效迅速、消除快，苏醒彻底的优点。且瑞芬太尼的镇痛满意，长时间输注无蓄积［6］。术毕苏醒快而且很少躁动。
髋关节手术创伤大，失血较多，填充骨水泥可引起一过性外周血管扩张，引起血压下降、心动过速甚至心律失常。一定要加强术中输液管理，晶胶搭配、量适中、维持血流动力学平稳。术毕拔管时，如患者没有完全苏醒，彻底清理呼吸道分泌物，减轻患者苏醒期的咽喉部受刺激引起的心血管反应。用阿托品、新斯的明拮抗残余的肌松药，待患者呼之能睁眼，意识清楚，尽早拔除气管导管。高血压患者苏醒期拔管时，血压快速升高，用小剂量0.25～0.5 mg硝酸甘油静注，防止血压过高引起脑出血，也利于改善心肌血供。拔管后，继续面罩给氧，待患者呼吸平稳，脱氧10 min后SpO2能维持在95%以上，送回病房，给患者鼻导管持续低流量供氧，谨防术后低氧血症发生。1例苏醒延迟者为高血压、冠心病合并有慢性阻塞性肺疾病，吸入异氟醚的剂量大、时间长,术毕停药时间不恰当。另1例患者回病房，护士静注安定10 mg，引起呼吸抑制。
【参考文献】
1 刘微，黄宇光.冠心病患者行非心脏手术的术前评估及处理.临床麻醉学杂志，2004，20：483.
2 Vinik HR.Intravenus anaesthetic drug interations:practical applications.Anaesthesiol Sappl，1995, 12:13-19.
3 Kosh Kim DC,Hany YJ.Small-dose fentanyl:optimal time of injection for blunting the circulatory to tracheal intubation.Anesth Analg,1998,86:658-661.
4 刘德昭，黑子清，池信锦,等.靶控输注舒芬太尼及芬太尼对丙泊酚药效等的影响.临床麻醉学杂志，2005，21：587-588.
5 杭燕南.麻醉手术期心律失常及处理.中华麻醉学杂志，1998，18（4）:509.
6 耿志宁，许幸.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志，2004，24：14-17.
作者单位：430080 湖北武汉,武汉市第九医院