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【摘要】 颈椎骨折或脱位在临床上比较多见。由于颈椎解剖学的特殊性，枢椎与环椎不易发生压缩性骨折，但易发生环椎骨环断裂、枢椎齿状突骨折或脱位，其他颈椎易发生脱位或交错。由于骨折碎片、断裂的韧带、椎体或附件的移位而挤入椎管，可导致颈椎全部或部分被撕裂或切断，立即致人死亡。也有由于硬膜外或实质的血肿，使颈椎受压，形成损伤平面以下的截瘫，在外伤性颈椎骨折、脱位病例中，视损伤轻重或颈椎损害程度大小而预后不同，严重者立即死亡。临床上已有报道，但颈椎骨折、脱位长达43天，又突发截瘫死亡的案例实属少见，对死亡与外伤的关系怎样认识，有着重要的法医学意义，因为这是个极严肃而又棘手的问题，关系到责任认定及案件怎样处理。本文对我市发生的2个案例进行报告，并对伤后43天又突发截瘫的机制和死亡原因进行分析讨论。
【关键词】 颈椎骨折；颈椎脱位；截瘫；死亡
颈椎骨折或脱位导致颈椎伤截瘫的案例，临床上报道较多，但对外伤性颈椎骨折、脱位症状轻微，长达43天又骤然截瘫死亡的案例实属少见。本文通过两个典型案例报告，就其发生机制及死亡原因进行分析和讨论。
1 病例介绍
案例1：患者，男，65岁，某年2月11日与人发生口角撕打，称颈部遭木棒击伤后，一直脖子痛，头晕，服止痛片止痛，于伤后41天（3月23日）小便过程中，突然出现截瘫。医院检查：神志清、正确问答，伸舌居中、颈软、C4，5棘突压痛（+），四肢不能活动，呈软瘫，生理反射消失，病理反射（-）。诊断：颈椎骨折所致脊髓损伤高位截瘫，收住院未住。回家后到派出所报案称：被罗某用木棒打伤脖子（颈部）致高位截瘫，于3月24日（伤后43天）死亡。
死后8天公安机关法医对其进行剖检，发现C4～6椎体右侧椎板外肌肉出血，C5椎体右侧上关节突及右横突骨折，椎体向左移位，相应部位左侧硬膜腔外有广泛出血和凝血块。C4～6段脊髓呈粉红色（正常为乳白色）。结论：该患者系颈部受钝性暴力打击后造成颈椎骨折、颈髓受伤致高位截瘫死亡。据此，公安机关将罗某起诉，但法院认为，颈部剖检结果是颈部受伤当时还是伤后致死亡这段时间形成无科学根据。为查清出血时间及死亡原因，委托中国医科大学法医系教授进行病理检验。病理结果：（1）宏观检查，除心肌有脂肪浸润外，脑、肾、肺无异常发现。（2）组织学检查所见：①脑、心、肝、脾、肾上腺有非致命伤性轻微病理改变（略），肺充血、水肿、出血；②C2颈髓：硬脊膜显著增厚，有纤维增生、透明变性、软脊膜及蛛网膜有增厚，多处软脊膜崩解，伴有脊髓组织碎断、坏死、细胞浸润、纤维增生和类骨样基质形成，并有散在出血。Mllory染色相应硬脊膜及其下脊髓显著蓝染；③C5颈髓硬脊膜极度增厚，硬脊膜外组织有多发散在出血，有的硬脊膜外有微小血肿形成，伴有神经根肿胀和增粗，多处蛛网膜增厚、缺失、出血，尤以蛛网膜静脉壁内及周围为重，且伴有脊髓的微小挫伤，呈出血坏死型改变。Mllory染色，挫伤灶红细胞有的黄染、有的红染，原纤维增粗、断裂、扭曲和增生，有的神经细胞核偏位、突起断裂；④C5椎体周围肌肉有新鲜挫伤、出血；⑤C5椎体周围骨膜、肌膜和腱膜有出血、变性、坏死，伴有炎细胞聚集和浸润，骨膜周围出血，多处骨软骨基质肿胀、溶解，伴有出血、坏死及程度不等的浸性细胞浸润聚集，伴有骨梁溶解和断裂。
案例2：患者，女，48岁，某年8月26日被摩托车撞倒致伤住院，检查：C1～4棘突触痛阳性，正侧位片（8月26日）示C2颈椎齿状突骨折伴有寰枢关节半脱位，无昏迷、无二便失禁、无头痛、无恶心呕吐及四肢活动障碍。以颈椎骨折、寰枢关节半脱位于3月27日行颅骨牵引术，术后一直平稳，各生命指标及体征正常，于10月8日（牵引后42天）改用颈胸部石膏制动，石膏托于8～10 h完成。10月9日6时50分许，被扶起坐时，突然头部侧歪、抽搐、口吐白沫、口眼向左歪斜、心律不齐，36～38次/min，血压测不到，急吸氧、拆除石膏，用多巴胺、阿拉明等升压药物，血压曾一度回升，ECG示心肌部分缺血，抢救近40 h，于10月11日2∶00死亡，死前3 h ECG显示：下壁心肌梗死。死亡诊断：下壁心肌梗死、循环呼吸衰竭死亡。法医剖检见：左大脑半球前顶部近矢状缝处有4 cm×5 cm×0.4 cm硬膜小血肿，结合病志结论为：颈椎骨折、心肌梗死、硬膜小血肿死亡。双方对死因均有争议而上访。12月16日，法医对尸体复检：文证材料同前，尸检见尸体轻度腐烂，颅、脑腔已剖开，心脏呈块状冰冻，解冻后见心脏稍软，肉眼未见心脏坏死灶，但可见主动脉根部内膜有结节性黄斑，冠状动脉口约堵塞50％,颈部剖检未见骨折，锯开椎骨弓椎板，肉眼未见颈椎有出血变形。提取颈髓（含延髓）及心脏病理检查结果：心脏呈腐败改变，颈髓镜检：表现轻度出血，可见有破碎的骨片，脊髓及延髓组织水肿，有较多空泡，神经细胞变形、尼氏小体消失，细胞核结构不清。
2 讨论
2.1 颈椎骨折、脱位的机制 脊柱由32个椎骨、23个椎间盘和许多长短不同的韧带组成，它有4个生理曲度，即颈、腰前突和胸、骶后突，是全身的支柱和内脏的保护结构，具有负重、平衡和吸收震荡的作用。第一颈椎是无椎体和棘突的环状骨而称环椎，第二颈椎椎体小而棘状突大，椎体上有齿状突向上伸入环椎内，与环椎前弓和横韧带够成关节，可在环椎内旋转，故称枢椎。由于颈椎的椎间小关节面接近水平，极易脱位交错，当传达暴力作用于头部或高处坠落时头、足、臀着地，或颈部的过伸、旋转等，均可使颈椎骤然过度屈伸旋转而发生骨折或脱位交错，同时可伴有后部的附件结构发生撕脱、断裂。
2.2 颈椎骨折或脱位的危害 主要造成脊髓的损伤。由于颈椎解剖学特征，枢椎与环椎不发生压缩性骨折，而易发生环椎骨环的断裂，齿状突骨折或脱位。其他关节易发生脱位或交错。由于骨折的碎片、撕脱的黄韧带、椎体及附件的移位挤入椎管，压迫脊髓，可致脊髓全部或部分撕裂或切断而立即致死。有时在硬膜外或实质中发生血肿，形成损伤平面以下的截瘫。有时脊髓受压，只有轻度水肿并无器质上的破坏，但亦可有截瘫发生。
2.3 例1骤发截瘫的机制和死亡原因分析 根据尸体剖检所见，C5椎右上关节突和横突骨折，椎体向左侧移位，左侧硬脊膜下有广泛出血和凝血块（1.5 cm×1.3 cm），颈髓4、5、6呈粉红色，可认为上述损伤由钝力作用所致。根据本例病理检查，颈2颈5脊髓硬脊膜极度增厚，有纤维增生、透明变性，甚至软脊膜及蛛网膜均有增厚，多处软脊膜崩解，伴有脊髓组织碎断、坏死、细胞侵润、纤维增生和类骨样基质形成，说明这些改变非近期内的损伤，与颈部损伤的时间吻合。颈5椎体周围肌肉有新鲜挫伤、出血，骨膜、肌膜、键膜有出血等、说明是近期内的新鲜损伤。本例属脊髓高位损伤，不仅造成肢体截瘫而且对呼吸中枢有影响，甚至导致呼吸功能障碍，因此本例的肺充血、水肿，乃至出血，是与高位颈髓损伤有关的。
该例患者因颈部的钝力作用导致C5上关节突和横突骨折，椎体左侧脱位和相应的左侧硬脊膜下广泛出血，C4～6颈髓挫伤受压造成高位截瘫，导致脏器功能障碍，尤其肺呼吸运动功能障碍而致死。本例高位截瘫的突发，是在原发性颈部损伤的基础上，继发性颈椎脱位、迟发性硬脊膜外出血（血肿）、压迫高位颈椎所致。本例的高位截瘫，系由颈椎和相应神经根遭致损伤的结果,而颈髓和神经根损伤又与颈椎骨折，尤其椎体脱位、硬脊膜下出血所遭受的压迫有直接关系。本例的脊髓和神经根损伤，除与钝力直接作用所造成的原发性损伤有关外,也与损伤后发生的继发性病变，包括椎体脱位、迟发性损害以及硬脊膜外出血所造成的压迫有关，这就是为什么截瘫突然发生于伤后第41天的主要原因，也就是说尽管原有骨折，但如无脱位和出血压迫，也可能免于截瘫突发。
2.4 例2死亡原因分析 根据例2伤后X线片，患者寰枢关节半脱位之诊断成立。根据法医第一次剖检，患者左大脑前顶部近矢状缝处有硬膜下血肿。但伤后无昏迷、无头痛恶心呕吐，说明该血肿不是伤后立即形成的，应为外伤碰撞后的继发性出血（当时出血，如量较大，应出现临床症状和体征）。心脏大体所见、抢救早期心脏的缺血性改变以及死前心电图上的坏死性改变、与患者的临床死亡过程是相吻合的。因为患者10月9日晨起坐时，突然头歪、抽搐、口吐白沫等，实际上是突然急死的一种表现，之后40余小时的抢救，均是在被动状态下维持生命指标的，势必造（下转封三）PTEN、VEGF和MVD在大肠癌组织中的表达及其临床意义成心脏的早期缺血及后来的坏死性改变。根据颈椎及延髓的病理：有较多空泡、神经细胞变性、尼氏小体消失、细胞机构不清，符合颈髓损伤后的慢性病理改变（原发性损伤所致）。而颈髓及延髓的水肿（伤后43天），又提示着死前有颈部活动的新鲜损伤。延髓系人体生命中枢，故死因为颈部外伤所致的颈髓和延髓损伤导致循环呼吸衰竭死亡。该患者系外伤后颈髓及延髓损伤基础上，由于颈部石膏制动术及突然起坐颈部活动的新鲜损伤（水肿）导致循环和呼吸衰竭死亡。
综上说明，颈椎骨折、脱位可致脊髓严重损伤、截瘫，甚至即刻死亡，但对于伤后未出现明显的临床状态或体征的患者，临床医生绝不能掉以轻心，因为尽管颈椎损伤当时不重，但由于骨折、脱位、韧带及附件等损伤，造成颈椎关节不稳定，在短时间内不易恢复，如不采取积极措施或稍加不注意，一个月后甚至更长时间仍可突发移位、出血、致颈髓骤发截瘫死亡。应当引起临床医生的足够重视和借鉴。
作者单位：112000 辽宁铁岭，铁岭市公安局法医鉴定中心