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【摘要】 目的 评估锁骨钩钢板+异体肌腱移植重建喙锁韧带的手术疗效及总结护理经验。方法 17例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定，同时利用新鲜冰冻异体肌腱移植重建喙锁韧带,术前进行护理评估,针对患者特点做好心理护理和准备工作,消除患者的恐惧紧张心理,使患者主动配合手术治疗。术后予有效护理及康复治疗,并随访评估疗效。结果 依据Karlsson标准评定疗效，优良率为93%。术后早期恢复肩关节功能，远期疗效佳，并发症少。结论 此种手术方式有效提供了早期机械稳定性及晚期生物学稳定,疗效确切。做好围术期护理对于防止并发症、促进患肢功能恢复有重要意义。
【关键词】 肩锁关节脱位；内固定；喙锁韧带重建；护理
Operative treatment and nursing of acromioclavicular dislocation
WANG Peng-fei.Department of Orthopedic,Songgang People’s Hospital,Shenzhen 518105,China
［Abstract］ Objective To evaluate the clinical effects of clavicular hook plate + allogentic tendon grafts and summarize nurse experience in the treatment of acromioclavicular dislocations.Methods Seventeen cases of severe acromioclavicular dislocation received open reduction and clavicular hook plate fixation,the coracoclavicular ligaments were reconstructed by freeze allogentic tendons,and physiological state was evaluated before operation,so as to eliminate dread mentation psychology and match the treatment.Efficient nurse and rehabilitation was given after operation.Results The good and excellent rate was 93% according to Karlsson evaluated standard.The shoulder function recovered early,and the late effects were good,with less complication.Conclusion Such operation method produces sufficient mechanic stability and biological stability in the early and late postoperation stage respectively.Perioperation nurse is important to prevent complication and improve the injury limb’s function recovery.
［Key words］ acromioclavicular dislocation; internal fixation; coracoclavicular ligament reconstruction;nurse
锁骨钩钢板已广泛应用于重度肩锁关节脱位的治疗,具有疗效确切、术后早期可恢复关节功能等优点,但也在一定程度上影响了骨科医生对恢复喙锁韧带结构完整性的重视,手术操作上常常因为喙锁韧带较短,难以寻找,韧带修复相当困难,流于形式，以致内固定钢板取出后肩锁关节脱位复发。鉴于此，我们在锁骨钩钢板固定的基础上行异体肌腱移植重建喙锁韧带，最终达到肩锁关节的生物稳定。2002～2005年,我科开展此类手术17例,并进行随访。结果显示远期疗效佳，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组急性肩锁关节脱位依据Tossi分类均为3型,共计17例,男12例,女5例,年龄17～52岁,平均30岁,左侧11例,右侧6例,均为单侧。伤因:车祸伤11例,重物砸伤2例,高处坠落伤2例,运动伤1例,打击伤1例。受伤距手术时间7 h～14天。合并伤：颅脑损伤2例,同侧肘关节骨折1例。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，臂丛神经麻醉，患肩垫高，切口于锁骨中外1/3处远端向肩峰延伸，近端向内下方，切开深筋膜探查肩锁关节、斜方肌、喙锁韧带等损伤情况，清理肩锁关节间破裂的半月板组织及血肿，暴露锁骨远端的3 cm骨质，向下分离暴露喙突，复位肩锁关节，将钩插至肩峰后下方，安装钢板并临时固定于锁骨，注意确保完全复位，必要时用C型臂透视证实。如复位不全可将钩弯度加大以调整复位。注意不可过度剥离附着于锁骨的软组织，固定完成后修复缝合关节囊及肩锁韧带，将新鲜冰冻异体肌腱折叠成双股，一端逢于喙突，另一端固定于锁骨，操作中注意保护锁骨下血管神经，最后修复三角肌、斜方肌筋膜，张力下缝合深筋膜。
1.3 护理措施
1.3.1 心理护理 消除患者对治疗的顾虑，耐心讲明此种手术的优良效果及预后，让患者树立信心，积极配合治疗。
1.3.2 专科护理 伤员对肩部的疼痛比较敏感,要注意止痛,术前及术后予妥善悬吊固定患肢,适当应用镇痛剂,术后严密观察患肢感觉及运动变化情况，保持伤口干燥。如有渗血、渗液，应给予擦拭或换药，以防感染，必要时使用抗生素。如渗液多日不尽,应考虑为异体肌腱排斥反应,此时要保持引流畅通,1周后渗出即消退。术后颈腕带悬吊前臂于胸前，可自行更换体位，但翻身时应取得协助，禁忌用肘支撑身体，以防因体位变动不当而造成再脱位。
1.3.3 饮食护理 早期饮食宜清淡可口，宜给予富含营养易消化的饮食。中晚期宜给予富含钙质及蛋白质较高的食物。
1.3.4 指导功能训练 早期（2周内）：自脱位复位固定后之日起即可指导鼓励患者做患指的伸屈及握拳等运动，待疼痛能忍受后行肩、肘关节的各种活动。中晚期（2～6周）：逐渐加大患肢活动范围。
2 结果
术后随访8～42个月,平均14个月,2例失访。依据Kalsson术后疗效评定标准［1］，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙5 mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限,X线片示肩锁关节间隙5～10 mm;差:疼痛,肩关节活动重度受限,X线片示肩锁关节仍旧脱位。本组病例优12例，良2例，1例诉尺神经刺激症状，术后4个月症状消失，优良率93%，伤口一期愈合，1例诉患侧卧位时肩部有疼痛感。1例上肢由上举位回落到肩关节内收位过程中诉疼痛。2例均于1年后去除钢板，不适症状消失。共有13例已去除钢板，复查无肩锁关节脱位复发。
3 讨论
肩关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持,上下方向的稳定依靠喙锁韧带,水平方向的稳定依靠肩锁韧带、关节囊及三角肌、斜方肌的腱性纤维。手术的目的就是力求恢复关节的正常解剖关系及功能活动,防止继发性创伤性关节炎和疼痛,任何一种手术方式均应符合以下原则:完全整复脱位,固定可靠,直到韧带组织愈合,修复或重建相关韧带、关节囊及肌肉附着处,清除关节内碎裂组织。锁骨钩钢板依肩锁关节解剖特点设计,利用自身强度和杠杆原理有效地对抗胸锁乳突肌的牵引力量,对肩袖影响小,不干扰肩锁关节并允许关节微动,避免了术后创伤性关节炎的发生,具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼的优点。但也存在一些亟待解决的问题:锁骨钩钢板可否长期置于体内,肩锁关节的生物稳定是否同等重要及如何获得生物稳定。一些学者认为行锁骨钩钢板固定不需常规恢复喙锁韧带,可获得瘢痕愈合,钢板可长期置于体内。笔者认为上述观点不妥,毕竟一部分行锁骨钩钢板固定的患者出现肩峰撞击症,存在者对肩峰、锁骨及周边软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激,瘢痕愈合的抗拉力性能差,以致钢板去除后脱位复发。对于期望恢复剧烈活动水平的青壮年患者,必须获得生物稳定。
异体肌腱已广泛用于肌腱韧带的修复,腱移植物经历蜕变成熟后大约为初始强度的50%［2］,能够满足修复要求,能较好地替代喙锁韧带的完整性及功能,效果确切,操作简便,在去除钢板后发挥永久固定作用,本组病历优良的治疗效果证实异体肌腱移植重建喙锁韧带是锁骨钩钢板固定的重要补充。这种术式符合肩锁关节的治疗原则,有效提供了早期机械稳定性及远期生物稳定,最大限度地恢复了肩锁关节的结构完整。
护理上要重视以下三个方面:（1）上肢对疼痛极其敏感,术后早期应帮助患者消除疼痛不适症状,给予心理安慰及镇痛药物,将患肢置于最舒适的位置。（2）因为异体肌腱引起的排斥反应,伤口可能出现渗液,如出现则应及时更换敷料,保持伤口干燥,局部给予理疗,促进伤口愈合。（3）患肢功能训练应坚持循序渐进的原则,不可操之过急,6周内患肩避免做大范围的外展及上举运动，以免影响韧带的正常修复,依据我们的观察,伤侧上肢恢复完全范围的活动需要6～24个月的漫长过程。6周后软组织韧带修复已基本完成，其抗拉力已趋于正常，可指导病人行肘关节伸屈及肩关节外展活动。护理人员要耐心向病人解释功能锻炼的重要性,获得患者配合。
【参考文献】
1 Kalsson J,Arnarson H,Siguyionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg，1986,106:8-11.
2 常青,黄迅悟,关长勇,等.应用同种异体肌腱移植修复陈旧性跟腱断裂.中国修复重建外科杂志,2004,118:336-337.
作者单位：518105 广东深圳，深圳市松岗人民医院骨科