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【摘要】 目的 探讨不可修复的桡骨远端严重移位骨折的治疗方法。方法 对2例此型骨折分别行自体肩胛冈移植重建桡骨远端关节,以克氏针及外固定支架固定,2个月后去除固定行腕部功能训练。结果 2例患者均获得正常腕部外形、关节稳定及手部抓力，腕关节活动度部分恢复，X线检查显示桡腕关节对合好,桡骨长度恢复。结论 利用自体肩胛冈移植重建桡骨远端关节面能有效恢复腕关节解剖结构及挽救腕部功能，是此型损伤的有效治疗方法。
【关键词】 桡骨远端骨折；肩胛冈；移植；重建
Distal radius articular reconstruction using auto scapular spine transplantation
DOU Qing-yin,CAI Wei-dong,HAN Tong-kun.Department of Orthopaedics,Songgang People’s Hospital,Shenzhen 518105，China
［Abstract］ Objective To study the treatment of severely displaced distal radius articular fracture that is too expensive to reduce.Methods Two cases of such type injury received distal radial joint reconstruction by auto scapular spine graft.The graft was fixed with k-wires and external fixator.Wrist function exercise began after the fixator was removed 2 months later.Results Two cases all acquired normal wrist outlook,joint stability and strength of grasp.The joint movement degree recovered partly.Roentgenographic examination indicated normal articular congruency,and the radius length recovered.Conclusion This procedure can recover normal wrist anatomy construction and rescue the wrist function.
［Key words］ distal radius fracture;scapular spine;transplantation;reconstruction
严重粉碎骨折移位涉及关节面桡骨远端骨折的治疗仍然具有挑战性,尤其在合并严重骨质缺损的情况下,复位已不可能。通常行早期或延期桡腕融合［1］。我们对2例患者行自体肩胛冈移植重建桡骨远端关节面,随访6个月以上,获得良好效果,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2002～2004年,我院骨科收治2例严重骨质缺损涉及桡骨远端关节面骨折患者，行自体肩胛骨移植,1例为高处坠落伤,男,22岁,依AO分类为C3型,合并颅脑损伤,受伤距接受腕部手术时间17天,体征:腕部畸形,腕关节活动障碍,手指活动受限,X线片、CT检查显示关节面严重破坏,骨折短缩移位,骨质缺损,腕关节脱位。另1例为腕部机器冲压伤,男,19岁,入院时诉伤侧手掌、指麻木,查体:腕部见一直径约2.2 cm创口，从手指至掌侧贯通，污染重，骨质缺损严重，部分屈伸指肌腱断裂，正中神经断裂，手指活动障碍。X线片显示：桡骨远端关节面整块骨质缺损。入院急行清创术闭合伤口，修复缝合断裂的肌腱组织，术后常规给予抗生素，7日后伤口情况稳定，行自体肩胛冈移植重建关节面手术。
1.2 手术方法 采用掌侧入路径桡侧屈腕肌腱桡侧，切开腕横韧带及旋前方肌桡骨缘附着处，暴露骨折处，清除关节面游离骨块，去软骨面后回植于干骺端骨质缺损处，桡骨茎突多与肌腱韧带组织连接，应尽量保留，将切取的肩胛冈中段骨块修成2.5 cm×1.8 cm大小，注意将骨块较宽的一侧对着尺侧，窄的一侧对着桡侧，以便与桡骨远端弧面一致，骨块的置放应参照健侧X线片保持一定的掌倾（22°～23°）﹑尺偏角度（10°～12°），将桡骨茎突骨块固定于植骨块上，植骨块以2枚克氏针固定于骨折近端，分别于第2掌骨桡侧及桡骨干打入2枚螺钉，上外固定支架保持腕关节于中立位及植骨块稳定。术中行X线检查确保恢复桡骨的长度﹑正常的腕关节对合关系。缝合修复旋前方肌、腕横韧带，闭合伤口。
1.3 术后处理及康复 术后预防感染，对症治疗，抬高患肢，主动进行肩关节的前举和外展，早期活动手指，8周后显示骨痂形成时去除外固定支架及克氏针，开始腕关节主被动活动训练，配合中药熏洗、抬肩、按摩帮助消除组织水肿。有计划地安排力量训练及耐力训练。定期随访记录，利用Jamar测力计测量。手部握力,摄X线片了解骨折愈合及腕关节结构情况。
2 结果
伤口均一期愈合,肩部供骨处无明显不适,上肢活动正常,随访6个月,2例骨折处均于术后11周内愈合,均有良好的腕部外形,例1手部握持有力,无明显疼痛不适,背伸达40°,掌屈50°,尺偏50°,桡偏约10°,X线片显示腕关节结构关系好,有较均匀的关节间隙存在,无骨质塌陷及移位。例2手部遗留正中神经损伤表现，感觉有部分恢复。手部抓力恢复较好，腕关节背伸约25°，掌屈约35°，尺偏10°桡偏约8°，依据Gartland和Werley腕关节评分标准［2］，病例1为良，病例2为中。
3 讨论
合并骨质缺损的严重粉碎桡骨远端骨折因为腕关节脱位、骨折移位、畸形而表现为腕关节不稳定，神经、肌腱进一步损伤，严重损害手及腕部的功能。开放复位难以成功。文献报道利用异体桡骨远端骨块移植或带血管蒂的自体腓骨头移植重建桡骨远端关节获得较好效果［3］。移植骨愈合是困难的问题。后者因腓骨小头关节面明显小于桡骨远端关节面，其弧面存在明显的台阶、不规则、关节面倾角过大，临床应用常出现关节不稳定等缺点，同时切取自身腓骨上段部分的后遗症是较大的。部分及完全的关节融合也被建议用于此类损伤的治疗［4］。中段高度约2.5 cm，骨质厚约0.8 cm，弧面最大宽度约2.0 cm，与桡骨远端关节弧面相似，是理想的重建材料，通过合理的摆放及固定，植骨块外缘宽、内缘窄，有相当的深度及宽度，能最大限度与舟月骨关节面相吻合，较好地包容着近排腕骨，有效保证了腕关节的稳定性，同时允许近排腕骨在较大范围内屈伸及侧偏，使腕关节具有较好的活动度。本组2例患者重建术后腕关节稳定、手部抓力正常、活动时手部无明显疼痛，获得良好的功能恢复，依赖于重建后的腕关节具有近乎正常的掌倾角、尺偏角、舟月骨相匹配的弧面及桡骨长度的恢复。
治疗要点：植入物的摆放位置非常重要，必须参照健侧保持桡骨的长度、正常的掌倾角及尺偏角，干骺端骨质缺损处要充分植骨，恢复桡骨的长度对于维持指伸屈肌腱的张力是必要的。以2枚克氏针＋外固定支架的固定方式最大限度地降低了对腕部软组织的医源性损伤，方便术后手指早期活动及更换敷料。腕部的固定要维持到植骨块与骨折近端愈合方可进行腕部活动，过早活动有可能出现骨折不愈合。康复治疗应遵循循序渐进的原则，从辅助性主动活动过渡到主动活动，进一步到力量训练，工作训练能够提供等长、等距、等动力的强化训练，对力量及耐力的恢复很有帮助［5］。
【参考文献】
1 Bruce DB,Alan ML.Skeletal trauma（Vol 2）,2nd ed.Harcourt,2001,1383-1419.
2 Gartland JJ,Werley CW.Evaluation of healed Colles fractures.J Bone Joint Surg ［Am］,1951，33:895.
3 董启顺,洪光祥,王发斌，等.带血管蒂腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节疗效观察.中国修复重建外科杂志，1999，13：170-172.
4 Weiss APC,Hastings H.Wrist arthrodesis for traumatic conditions:a study of plate and local bone graft application.J Hand Surg，1995，20A:50-56.
5 于胜吉,蔡锦方.腕关节外科.北京：人民卫生出版社，2002，539-557.
作者单位：518105 广东深圳，深圳市松岗人民医院骨科