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【关键词】 子宫动脉 前置胎盘 大出血
1 病历摘要
患者，女，28岁。因G4P0 34周，无痛性阴道出血1天，于2006年11月16日急诊入院。既往有3次人流术史，无生育史。B超提示：胎盘附着于子宫下段，完全覆盖子宫口，胎盘面积较大。入院检查：BP 100/70 mm Hg，P 86次/min，心肺正常，轻度贫血貌。产科检查：宫高30 cm，腹围94 cm，先露头，高浮，胎位LOT，胎心148次/min。实验室检查：血红蛋白85 g/L。入院诊断：（1）G4P0 34周待产；（2）中央性前置胎盘。入院后予以硫酸镁静脉滴注抑制宫缩，能量合剂、地塞米松促胎肺成熟治疗，阴道出血停止。期待治疗15天，孕36周时突然再次阴道流血，量较多，约400 ml，并伴有不规则宫缩，体格检查：BP 90/60 mm Hg，P 98次/min，R 21次/min，心肺正常。估计胎儿体重3000 g左右，急查血红蛋白7 g/L。立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，常规开腹，进入腹腔，见子宫下段前壁血管怒张，作子宫下段横切口，胎盘打洞，破膜吸出羊水500 ml，色清，娩出一女婴，体重3100 g，新生儿Apgar评分8~9分，探查宫腔，胎盘覆盖子宫下段前后壁及宫颈，人工剥离胎盘较困难，清除干净胎盘组织，子宫收缩不良，宫腔大量涌血，缩宫素60 u应用无效，米索前列醇0.4 mg舌下含服，热盐水纱布按摩子宫，子宫下段出血仍难以控制，血压急剧下降呈休克状态，再次与患者家属谈话，其家属要求保留子宫，急行双侧子宫动脉上行支结扎术。方法：上提子宫，剪开阔韧带前叶，用手触摸子宫动脉搏动，用7号丝线紧靠子宫下段相当于子宫颈内口上2 cm处缝扎1针，打结，再用手触摸结扎后的动脉远端有无搏动，仍有搏动再补缝，同法处理对侧，子宫出血显著减少。术中出血2500 ml，输液4500 ml，输血1500 ml。抢救2 h病情好转。术后给予抗感染及支持对症处理，切口7天拆线，痊愈出院。术后无再次出血，术后恶露20天干净。42天回访，子宫大小正常，子宫回声均匀。月经3个月复潮，周期规律，经量与产前比较无明显差异。
2 讨论
子宫的血供主要来自子宫动脉，子宫动脉自髂内动脉分出后，沿盆腔向下，然后向前，在子宫颈平面分出子宫动脉上行支及下行支，上行支曲折上行环绕宫体，下行支较细，分布子宫颈及阴道上段称宫颈—阴道支。治疗子宫大出血的方法主要有：子宫切除术、血管介入法和双侧子宫上行支结扎术。产科急诊子宫切除术是以切除出血病灶而达到止血目的，止血效果肯定，但因丧失生育能力而使一些年轻的妇女或有生育要求的妇女难以接受。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉或子宫动脉上行支，就能阻断子宫体的供血主干，血管介入治疗及双侧子宫动脉上行支结扎术就是以此为基础的临床应用。血管介入治疗因具微创、止血迅速、可保留子宫等优点而易被患者所接受，无疑是目前治疗难治性产后大出血有效的治疗方法，但是由于血管介入治疗对设备和技术上有一定的要求，在基层医院还无法普及，所以在基层医院针对剖宫产术中发生大出血的病例，要想达到安全、迅速、高效的止血效果，子宫动脉上行支结扎无疑是最好的治疗方法。子宫动脉上行支结扎术同样是以阻断宫体供血达到止血目的，止血效果肯定，该术一样具有保留患者生育能力的优点，同时还不需要增加任何设备投资，易被患者和基层医务人员所接受。结扎双侧子宫动脉上行支，能有效控制产后大出血，尤其是剖宫产术中大出血，同样能达到产科子宫切除的止血效果，是一种安全、简便、有效的治疗产科大出血的方法，同时这种治疗方法又能保留年轻女性的生育能力，因此结扎双侧子宫动脉上行支在基层医院中对救治顽固性产后大出血具有推广的意义。
（编辑：杨 熠）
作者单位：435100 湖北大冶,大冶市中医院