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【关键词】 晕厥 肺栓塞
1 病历摘要
患者，男，70岁，主因意识丧失3 h于2006年4月30日入院，患者4月26日于外院硬膜外麻醉下行腹疝成形术，术后病情平稳，4月29日15∶45下地活动后出现头晕，意识丧失，大小便失禁，无抽搐，口吐白沫等症状，HR 110次/min，BP 108/74 mm Hg，SpO2 80%，予以吸氧后SpO2 85%，意识逐渐恢复，面色苍白，口唇紫绀，全身大汗，四肢冰冷，予以呼吸机辅助呼吸，SpO2 98%，D-二聚体500 u/L，就诊我科，胸部X线片正常，胸部CT提示：肺栓塞（图1），B超示：右胫后静脉血栓。病程期间无胸痛，憋气，无咳嗽咳痰。既往体健，否认其他病史。入院查体：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 16次/min，BP 120/80 mm Hg。发育正常，营养良好，神志清，口唇微紫绀，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，双肺叩诊音清，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。手术创口愈合良好，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：RBC 4.02×1012/L，WBC 9.5×109/L，N 0.79；血生化：肌酸激酶272 u/L，肌酸激酶同工酶21 u/L，肌钙蛋白T 0.386 ng/ml；D-二聚体500 u/L。救治过程：患者入院后给予吉哌啉加华法林抗凝治疗，加强下肢活动，防止血栓再次形成。于2006年5月16日行下腔静脉造影滤器置入术，术中顺利，5月18日出院，继续口服华法林抗凝，门诊定期复查INR。
图1 胸部CT示肺栓塞
2 讨论
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉致发病的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。95%的PE来自下肢深层静脉血栓形成。该老年患者腹疝成型术后突发意识丧失，既往无心血管疾病史，结合实验室检查肺栓塞诊断明确。本例PE由以下几个高危因素造成：（1）术后卧床休息，活动少，下肢血液回流缓慢是血栓形成的主要因素；（2）患者年龄大（70岁），发生PE与老年人血液处于高凝状态有关；（3）术中创伤致组织启动凝血机制，促进血栓形成；（4）术后患者卧床休息时间长，活动较少，突然下床活动血栓进入血流，堵塞于肺动脉致肺动脉栓塞。血栓堵塞肺动脉对心脏、肺循环、肺实质及胸膜的直接作用，栓塞后的多种心肺功能反射，神经—体液因素变化起到的间接作用以及各种作用机制间的相互影响使肺栓塞病理生理机制复杂，是出现难以解释的表现的原因所在［1］。肺栓塞临床表现复杂多样，患者可以表现为突发的呼吸困难、胸闷，可以有咯血和胸痛等症状，表现为胸痛、呼吸困难、咯血急性肺栓塞典型三联征者并不多见，仅占28%左右［2］。因此根据典型表现诊断肺栓塞，容易发生漏诊或误诊。在发达国家肺栓塞病死率占全部疾病死亡的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［3］。在我国，有资料显示肺栓塞误诊率高达80.6%。晕厥可以是肺血栓栓塞症的唯一首发症状，其发生率约为11%～20%，其中又有约30%的患者表现为反复晕厥发作，多数患者在短期内恢复知觉，导致脑血流迅速恢复的可能原因包括：巨大栓子随着患者体位改变发生移位；栓子在血流的冲击和纤溶系统的作用下发生移行或破碎；神经—体液因素引起的强烈血管痉挛减弱或消失；引起严重血流动力学障碍的心律失常转复，最终导致部分肺血流恢复，心排出量增加［4］。临床上应重视患者病史的询问，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、休克、晕厥等，或相应心肺体征及单侧或双侧不对称性肿胀等应警惕肺栓塞。
【参考文献】
1 Kroegel C.Advance in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Respiration,2003,70:4-6.
2 程显声.肺栓塞防治研究的现状与展望.中华心血管病杂志，2001，29（5）：257-258.
3 吕民，刘力昌.浅析肺栓塞误诊原因及防范措施.临床误诊误治，2004，6:480.
4 王辰.肺栓塞.北京：人民卫生出版社，2003，146-147.
（编辑：宋 青）
作者单位：102600 北京，解放军61565部队门诊部