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【摘要】 目的 探讨多次开腹后宫外孕腹腔镜手术的效果。方法 回顾性分析我院妇产科68例宫外孕（术中证实为输卵管妊娠，均行两次及两次以上开腹手术）患者行腹腔镜或开腹手术患者的术前一般情况，术中及术后情况。结果 腹腔镜手术组与开腹手术组对比：（1）年龄、产次、孕次、术前血β-HCG水平无明显统计学差异（P>0.05）；（2）腹腔镜组手术时间（26±12）ｍｉｎ,开腹组为（65±27）ｍｉｎ,腹腔镜组平均手术时间明显短于开腹组（P＜0.01）;腹腔镜组平均出血量（30.03±13.02）ml，开腹组平均出血量（110.70±83.00）ml，前者明显少于后者（P<0.001）；腹腔镜组住院日（4.2±1.3）天,开腹组为（6.2±1.7）天,前者少于后者（P<0.05）；（3）两组术后宫内妊娠率及异位妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 多次开腹后宫外孕腹腔镜手术仍是安全和有益的，应为首选。
【关键词】 宫外孕 妇科手术 微创手术
宫外孕（ectopic pregnancy，EP）是妇科临床的常见病，近20年来，我国及英国、美国等发达国家的宫外孕发病率明显上升［1］，目前宫外孕在妊娠中的发生率约为1％～2％［2］。常规的治疗方法是保守治疗和开腹手术治疗,对术后有生育要求的妇女多采用保留生育功能手术治疗。近年来,腹腔镜手术广泛运用于临床,在宫外孕（输卵管妊娠）的治疗上以创伤小，恢复快成为首选的手术方式，但对于多次开腹后是否还有这种优势，有些学者还心存疑虑。
我院于2001年10月～2006年12月应用电视腹腔镜技术治疗输卵管妊娠，取得良好效果。现应用回顾性分析的方法对开腹手术和腹腔镜手术进行对比与分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收集多次开腹后宫外孕患者68例，随机分为两组：电视腹腔镜组34例，开腹手术34例，两组术后均证实为输卵管妊娠。多次开腹原因为多为剖宫产、宫外孕、黄体破裂、阑尾炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，其中1例曾行外伤后部分肠切除。年龄最小20岁，最大42岁，平均28岁。停经最短31天，最长60天；阴道不规则流血2～27天。明显伴有腹痛58例，无腹痛10例，术前经尿或血HCG及后穹隆穿刺抽出不凝血诊为异位妊娠56例。B超可见输卵管孕囊心管搏动6例，不典型症状体征行腹腔镜探查6例。
1.2 方法 腹腔镜组手术步骤为采用德国腹腔镜，连续硬膜外麻醉加静脉麻醉下，常规消毒铺巾，于脐轮上缘弧形切开皮肤10 mm，气腹针穿刺进入腹腔。腹腔内充CO2气体2～4 L后，于该穿刺点将腹腔镜10 mm套管穿刺器穿入腹腔，抽出管芯，再沿套管插入腹腔镜。先行整个腹腔探查，明确诊断后于下腹两侧髂前上棘内侧2～3 cm处穿刺点行第二、第三5 mm套管穿刺，成功后分别进入腹腔镜器械，一般多次开腹手术后腹盆腔内均有不同程度粘连，输卵管妊娠一般在壶腹部及峡部，可见输卵管呈紫蓝色，较好暴露及切除。先分离粘连，恢复盆腔正常的解剖关系，在予具体情况处理，如要求生育者视探查情况予以去留。其中部分肠切除患者粘连严重，已经看不到正常子宫和附件，分离粘连后，可见增粗紫蓝色输卵管，予以切除。34例手术均顺利完成，无中转开腹病例。吸出盆腹腔积血，术后反复冲洗盆腔，查看创面无渗血后结束手术，妊娠组织送病检。对要求绝育者，切除患侧输卵管后，于对侧输卵管峡部双极电凝，剪除输卵管0.5 cm以上。开腹手术组亦有输卵管开窗术和输卵管切除术，按常规手术。记录术中和术后的并发症。患者术后一般状况良好且血β-HCG水平呈下降趋势被允许出院，在门诊随诊血β-HCG直至正常。
不同手术方式患者的一般情况比较腹腔镜治疗组与开腹手术组患者年龄、孕次、产次、术前血β-HCG水平无明显统计学差异（P＞0.05）。
2 结果
2.1 输卵管妊娠情况 术中探查见输卵管壶腹部妊娠56例，峡部妊娠8例，伞部妊娠4例，输卵管妊娠破裂46例，未破裂14例，完全流产8例;术式：患侧输卵管切除51例，保留输卵管手术17例，同时行绝育术3例;术中盆腹腔积血情况：术中探查见腹腔内积血最多2000 ml，最少50 ml，平均700 ml;手术时间14 min，最长125 min，平均时间45 min;术后情况：术后48 h内观察血压、脉搏、呼吸等生命体征均在正常范围，腹腔镜组术后体温升高，平均0.8 ℃。持续时间平均1.6天。术后禁食水24 h，1天后可离床自由活动，肛门排气最短6 h,最长38 h,平均14 h;开腹组术后体温升高，平均1.5 ℃。持续时间平均1.8天。术后禁食水24 h，1日后可离床自由活动，肛门排气最短12 h,最长56 h,平均24 h。
2.2 不同手术方式患者围手术期情况比较 腹腔镜组手术时间（26±12）ｍｉｎ,开腹组（65±27）ｍｉｎ,腹腔镜组平均手术时间明显短于开腹组（P＜0.01）;腹腔镜组平均出血量（30.03±13.02）ml，开腹组（110.70±83.00）ml，前者明显少于后者（P<0.001）,腹腔镜组住院日（4.2±1.3）天,开腹组（6.2±1.7）天,前者少于后者（P<0.05）；两组术后宫内妊娠率及异位妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
电视腹腔镜技术已广泛应用于妇科临床，输卵管异位妊娠是腹腔镜手术最适宜指征，但对于多次开腹后的输卵管妊娠，腹腔镜手术是否还有优势，有些学者心存疑虑。我院自开展此技术以来，技术不断更新完善，表现在手术指征的逐步放宽，手术时间逐步缩短，手术方式增多，术后反应逐步减少。笔者体会到：多次开腹后再行开腹手术，进腹前一般要从原切口进腹，多次手术的瘢痕增加手术的难度，明显延长了手术时间，手术出血量多，术后患者恢复慢。而腹腔镜不从原切口进腹，可克服上述不利条件。宫外孕系相对简单的手术，术中分离粘连，处理输卵管从对患者的创伤手术时间等方面仍可显示出微创的明显优势，故笔者认为，腹腔镜创伤小，恢复快，住院时间短，对于多次开腹手术后的病人同样适用，安全有益，应为首选的手术治疗方法。
（编辑：宋 青）
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