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【摘要】 目的 探讨单极电钩与双极电刀（Ligasure）在腔镜甲状腺切除术中的方法与优缺点。方法 采用单极电钩与双极电刀行结节性甲状腺肿的胸部乳晕入路腔镜甲状腺切除术34例。结果 成功完成手术，无中转手术。手术时间84.5（50~120）min，行单侧甲状腺肿瘤切除术8例，甲状腺单叶大部分切除14例，甲状腺双叶大部分切除12例。无神经或甲状旁腺损伤等严重并发症。术后住院时间4.2（3~7）天，术后随访1~10个月，无复发，病人均对手术的美容效果满意。结论 单极电钩与双极电刀结合可以替代超声刀完成腔镜甲状腺手术。
【关键词】 腔镜 甲状腺 甲状腺切除术 单极电钩
Application of Ligasure and electrocantery in endoscopic thyroidectomy
DING Lei,ZHAN Zhi-yong,YANG Hong-ming，et al.Department of General Surgery,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,China
［Abstract］ Objective To discuss the advantages and disadvantages of the Ligasure and electrocantery,in endoscopic thyroidectomy.Methods Endoscopic thyroidectomy via areola of breasts approach was performed in 34 patients of nodular goiter using Ligasure and electrocantery.Results The endoscopic thyroidectomy was successfully carried out in 34 cases,including tumor dissection in 8 cases,one lobe partials thyroidectomy in 14 cases,two lobe partial thyroidectomy in 12 cases. The operative time ranged from 50 to 120 min（mean 84.5 min）. There were no complications such as damage to recurrent laryngeal nerve or parathyroid glands.Postoperative hospital stay ranged from 3 to 7 days（ mean 4.2 days）. The postoperative following-up for 1 ~10 months indicated that all the patients were satisfied with the cosmetic results and the same curative effects as conventional surgery were obtained.Conclusion Ligasure and electrocantery can replace ultrasonic scalpel in endoscopic thyroidectomy.
［Key words］ endoscopy;thyroid;thyroidectomy;electrocantery
1996年Gagner［1］ 首次报道成功施行第一例腔镜甲状旁腺手术，1997年 Huscher［2］等报道了首例腔镜甲状腺叶切除术，腔镜甲状腺手术逐渐发展与被接受，腔镜甲状腺手术即把手术切口微小化并转移至隐蔽部位，从而得到颈部无手术瘢痕的美容效果。在国内，腔镜甲状腺手术基本采用超声刀进行手术操作，由于超声刀的费用较为昂贵且易损坏，制约了腔镜甲状腺技术的发展。我们于2006年1月开始探讨使用双极电刀（Ligasure）与单极电钩开展经胸壁乳晕入路的腔镜甲状腺外科手术，取得了比较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例女性患者，年龄（35.2±15.5）岁，其中单侧病变22例，双侧病变12例，肿瘤最大4 cm×3 cm。全部是结节性甲状腺肿。
1.2 手术方法 气管插管全麻。生理盐水500 ml加入肾上腺素1mg配成“膨胀液”。患者取仰卧位两腿分开，术者站在患者两腿之间，在乳沟区胸骨前正中用“膨胀液”注射一个皮丘，然后做一长1.2 cm的横切口，深度达深筋膜层，用50 ml的注射器将300 ml“膨胀液”用气腹针由小切口向上拟皮下分离的皮下注射，用特制的无损伤皮下分离棒从小切口进入皮下层，多次穿刺胸前壁皮下预分离范围，穿刺后用纱布条从体外小切口挤出“膨胀液”,由切口置入套管及30°腔镜，注入CO2气体（压力6 mm Hg），然后在左右乳晕上边缘各做一个5 mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，直视下用电钩分离颈阔肌的深面分离棒穿刺分离后剩余的组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立。在分离过程中如遇到血管可用Ligasure断血管，如果出现出血用Ligasure止血。为避免热传导损伤皮肤，分离过程中尽可能靠近筋膜深层，电钩比较细小，可操作性好，视野比超声刀显露多，不易损伤其他组织，对于电钩所产生的烟雾，我们用冲洗弯钳边操作边吸出烟雾，保证了手术视野的清晰度。
舌骨下肌群血运丰富，用Ligasure沿颈白线分离肌群，显露甲状腺（我们用5mm Ligasure刀头，中间有推刀，凝固止血后切断，操作方便）。甲状腺单个良性结节，寻找到甲状腺结节后，用Ligasure直接将结节及周围沿部分腺体切除。甲状腺大部分切除术中，先用Ligasure切开甲状腺峡部，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用Ligasure凝固切断，若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊；接着从下外侧向上游离甲状腺，同样用Ligasure切断甲状腺中静脉，将甲状腺直接切开，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，切开至上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用Ligasure凝固切断，切除的标本放在标本袋中取出。行甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状腺切除后取出，再切除右侧甲状腺。甲状腺创面不需要缝合，3-0可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从对侧乳晕切口引出。
2 结果
34例手术均成功。手术时间50~120 min，平均84.5 min；术中出血（33.45±20.56）ml。甲状腺肿瘤最大直径4 cm，最小1 cm。行单侧甲状腺肿瘤切除术8例，甲状腺单叶大部分切除14例，甲状腺双叶大部分切除12例。术后3~4天拔出引流管。无神经或甲状旁腺损伤等严重并发症。术后住院时间3~7天，平均4.2天。术后随访1~10个月，无复发，病人均对手术的美容效果满意。
3 讨论
传统甲状腺手术颈部留有6～８ cm的手术瘢痕,不论外科医师用皮内缝合或可吸收线缝合等各种整形方式,均不可避免地在颈部暴露部位永久性地留下有碍美观的瘢痕,这对甲状腺肿瘤高发人群的中青年女性来说是难以接受的。腔镜甲状腺手术将切口设在隐蔽部位,如腋窝、胸前、锁骨下方［3］等，可被衣服遮盖，且切口很小,因此有极佳的美容效果［4］,符合患者的社会心理要求。
目前，腔镜甲状腺手术中超声刀［5］是主要的操作器械，刀头损坏率较高，有时一台手术需要2把刀头，很多医院和病人无法承担此项费用，严重制约了此项技术的推广。我们采用单极电钩皮下分离、创造空间，基本可以获得与超声刀皮下分离同样的效果；而腺体切割采用双极电凝法就是在无超声刀的条件下,双极电凝和剪刀交替使用,离断组织。双极电凝法处理甲状腺血管是安全的,本组34例均用双极电凝可靠止血，术后无患者发生出血而再次手术。如果术前加用肾上腺素生理盐水皮下注射,可能会进一步缩短手术时间和减少出血量。为避免损伤喉上神经外支和喉返神经,腔镜手术多不主张刻意显露喉返神经及喉上神经［6］。如腺体切除较大，手术中应仔细解剖甲状腺上、下动静脉,尽量游离血管,使其呈“单支化”,在血管旁解剖显露这2支神经,解剖清楚时,镜下可见白色、无搏动索状神经纤维［7］。
我们自从开展腔镜甲状腺手术以来，共完成54例手术，用电钩与Ligasure完成的34例手术中，超声刀完成20例。通过两种手术方法的对比，我们体会如下：手术费用下降，超声刀是易损品而且价格昂贵，电钩不易损坏而且便宜，Ligasure虽然较贵但仅用于切除腺体，不易损坏；用电钩分离皮下，分离的时间比用超声刀缩短了约10 min；如果分离的层次正确，不论用电钩还是超声刀，均不会出血；电钩所产生的烟雾用冲洗弯钳边操作边吸出，可以保持清晰的操作视野，而超声刀同样会产生水雾影响视野；在腺体的切除过程中，Ligasure止血效果要比超声刀好，切断甲状腺血管及切除腺体时基本不出血，本组34例患者术中出血（33.45±20.56）ml；电钩的热传导损伤皮肤，34例手术无一例发生，而我们使用超声刀分离皮下时，因皮下分离的较浅，发生1例皮肤局部水泡灼伤，未经特殊处理，术后3天逐渐恢复。我们认为皮肤的损伤与皮下分离的层次有关，与热传导关系不大。
通过34例单极和双极电刀联合使用的腔镜甲状腺手术,我们认为，电钩与Ligasure在腔镜甲状腺手术中可以作为一种替代超声刀作用的手术方法，对推广腔镜甲状腺手术的普及有积极的意义。
【参考文献】
1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism．Br J Surg，1996，83（6）：875.
2 Huscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic fight thyroid lobeclomy.Surg Endosc，1997，11（8）：877.
3 Miccoli P，Piero Berti，Marco Raffaelli，et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy.The American Journal of Surgery，2001，181：567-570.
4 Shigeto Maeda，Kazuo Shimizu，Shigeki Minami，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed Pharmacother，2002，56：92-95.
5 王存川，陈鋆，胡友主，等.腔镜甲状腺切除术150例.中华外科杂志,2004，42（11）：675-677.
6 王存川，张松柏.腔镜甲状腺手术在甲状腺癌的应用探讨.临床外科杂志，2006，14（3）：132-133.
7 孙春雷，陈平康，史峻峰.颈腔镜双极电凝法甲状腺切除术.中国微创外科杂志，2005，5（1）：40-41.
（编辑：陆 华）
作者单位：1 264200 山东威海，威海市立医院普通外科 2 山东荣成，荣成市第三人民医院外科