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【摘要】 大量研究表明，围术期高血糖能增加手术和麻醉的风险；高血糖也是增加院内发病率和死亡率升高的重要因素。正确评估术前高血糖患者组织器官的损害程度，对手术和麻醉有指导性意义；积极控制围术期血糖浓度，直接影响手术患者的临床结果。
【关键词】 高血糖；血糖；围术期
原发疾病、手术、麻醉都会引起围术期高血糖，而围术期高血糖又增加了手术、麻醉的风险。国外研究表明，围术期高血糖是院内发病率和死亡率升高的独立危险因素之一，围术期血糖的控制已成为临床研究的重要课题。本文就高血糖患者术前评估、术中血糖控制、术后血糖浓度对临床结果的影响这三方面进行综述。
1 术前高血糖患者的评估
高血糖是由于原发疾病、手术、麻醉等原因引起，对机体的组织器官有严重危害。糖尿病是围术期高血糖的常见原因，是一种进展性疾病，可影响全身多种组织器官。手术患者有1/3是糖尿病患者，部分患者术前已诊断治疗，但多数并未经临床确诊。因此根据手术的风险和麻醉计划，对糖尿病患者进行术前评估，尤其对高血糖但未诊断为糖尿病的患者进行全面的评估是极其重要的。在急性病和危重病患者中（尤其是24～48 h），高血糖是一种正常的应激反应，保护机体不受损害；而在慢性期（≥5天）由于多种激素的变化，高血糖对机体可造成直接危害［1］。对高血糖患者可通过以下几方面进行评估。
1.1 心血管 高血糖能增加心血管疾病的风险，包括冠状动脉疾病、高血压、心脏舒张功能障碍、充血性心功能障碍、周围血管疾病、脑血管疾病。糖尿病患者心肌缺血的风险性增高，并发冠心病的风险是一般人群的2～4倍［2］，无症状的糖尿病患者与稳定型冠心病患者的急性心肌缺血的发生率相似［3］。另外，患有糖尿病的冠心病患者和没有糖尿病的相比，心源性死亡率和心肌梗死的发生率提高了［4］。实验研究证明，高血糖通过多种途径促进动脉粥样硬化的形成；高血糖可形成不可逆的糖化蛋白和糖化脂蛋白，增加氧化损害的程度，也可引起血管壁与内皮损害，促进血栓形成；单纯的急性高血糖、单纯的慢性高血糖、隐匿性糖尿病或血浆胰岛素的变化，都会影响心肌保护性的传导通路［5］。当高血糖病变累及心脏，可发生心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏自主神经紊乱，导致心律失常及心功能不全。临床主要表现为静息时心动过速、心绞痛、无痛性心肌梗死、体位性低血压、猝死、心功能异常等。所以对高血糖患者术前要做心电图检查，如果怀疑心血管疾病应该做运动试验，必要时可做冠状动脉造影。对于有临床症状的要在积极控制血糖的基础上降压、降脂，改善冠状动脉的供血，减轻心肌的耗氧，防治心律失常及心力衰竭。
1.2 肾脏 高血糖通过对肾脏血流动力学改变和多元醇旁路激活，造成以血管损害为主的肾小球病变，临床主要表现为蛋白尿和肾功能不全等。研究表明，高血糖是微量蛋白尿的主要危险因素，但对临床蛋白尿的影响目前还不很清楚，可能与高血糖及较早出现微量蛋白尿有关。术前高血糖也是术后肾功能不全的危险因素［6］。术前测量血肌酐的水平不是早期肾功能不全的敏感指标，因为肾功能不全在肌酐水平升高前就已发生。目前临床上多用肌酐清除率来评价肾功能，在高度怀疑肾功能损害时，应测量24 h尿肌酐水平。另外，有蛋白尿和肌酐清除率异常的糖尿病患者，发生急性肾衰的可能性增大。高血糖引起的肾脏疾病除了控制血糖和对症治疗外，还可以透析治疗和肾移植。
1.3 肺脏 目前认为肺是高血糖损伤的靶器官之一。高血糖引起血浆渗透压改变可抑制白细胞的吞噬能力，降低机体对感染的抵抗力。持久的高糖环境有利于多种病原体和金黄色葡萄球菌的生长繁殖，引起肺炎、肺脓肿、肺结核等；持续的高血糖引起肺毛细血管基底膜中羟赖氨酸与葡萄糖糖基半乳糖集合物沉淀，基底膜增厚，肺小动脉硬化，常伴有微循环异常；同时，高血糖症患者红细胞2、3-二磷酸甘油合成减少，血中糖化血红蛋白量增多，氧释放能力下降，易致术中低氧血症，PO2降低时肺毛细血管和表面活性物质异常。这些变化导致气体弥散能力降低，小气道疾病、肺部通气与血流比例失调等。研究表明血糖水平与肺弥散功能相关，血糖越高肺弥散功能下降越显著［7］。肺功能检查及分析有助于高血糖病情的评估，对手术和麻醉有指导性的临床意义。
1.4 脑 高血糖可促进神经细胞的凋亡，抑制细胞的生长；糖基化终末产物增加，导致血管壁增厚，氧与血红蛋白的亲和力增加，使脑组织缺氧。长期高血糖的患者还因血管疾病并存，进一步增加脑缺血的风险。研究表明糖尿病组脑卒中率高于正常组［8］。高血糖对缺血脑组织也有损害，血管损伤和乳酸蓄积酸中毒为最基本的作用途径。动物实验研究发现，与非高血糖动物组相比，高血糖动物组在大面积脑损伤和广泛坏死后有明显的脑功能缺失。Lin等［9］认为高血糖的毒性作用可导致大面积的梗死灶和神经元缺失。临床主要表现为急性起病的脑血管意外，脑缺血发作和缺血性卒中，缓慢发展的记忆力减退，判断能力下降，逻辑思维能力障碍等。高血糖对脑损害的诊断主要根据详细询问病史和临床症状，生化检查有重要的意义，诱发电位可以较灵敏地早期发现神经病变。对于高血糖所致的脑损害，要求术前严格控制高血糖，增加神经血流，改善神经营养。
1.5 其他 高血糖使体内糖、脂肪代谢紊乱而发生脂肪肝，肝功能异常的发生率较低。有轻度低蛋白血症及球蛋白升高，亦有碱性磷酸酶及丙氨酸氨基转移酶升高，但常因病情控制而恢复正常。不管是正常人还是糖尿病患者，高血糖都会使胃排空减慢及胃肠功能障碍，引起食管反流、胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹等。胃轻瘫可能导致呕吐和胃内容物的误吸。急慢性高血糖还可导致渗透性利尿，引起电解质紊乱。由于慢性高血糖的作用可出现胶原组织异常代谢、糖基化现象，导致多个部位关节强直、活动受限。这种关节强直虽然不影响日常生活，但严重时可因颈椎或颞颌关节活动受限而导致气管插管时喉镜暴露困难。糖尿病引起的周围神经病变应该在术前查明，尤其是做神经阻滞时，更应明确术前神经病变损伤的部位和程度。
2 积极控制术中血糖浓度的目标、方法、意义
对于围术期高血糖的管理，传统上主要集中在术前和术后严重的高血糖和低血糖的处理上。而最近临床研究证实，严格控制术中血糖浓度在一定范围内，能影响患者的临床结果。
2.1 血糖控制的目标 目前报道的实施强化血糖管理方案中的经验多在心血管手术中进行的，制定的目标血糖浓度范围是各不相同的：100～139 mg/dl［10］，100～200 mg/dl［11］，72～144 mg/dl［12］，Vanden Berghe研究设定血糖靶值为80～110 mg/dl。恰当的血糖靶值还需要进一步来确定。
2.2 血糖控制的方法 美国内分泌协会提出：患者餐前血糖＜110 mg/dl （6 mmol/L），最大值＜180 mg/dl（10 mmol/L）［13］。胰岛素治疗是高血糖的重要治疗方法，用持续静脉输注胰岛素严格控制术中血糖浓度，能减少术后并发症，降低患者的发病率和病死率。另外有研究表明，胰岛素泵持续皮下输注和多次胰岛素皮下注射均可有效控制高血糖，且用胰岛素泵达到血糖良好控制的时间明显短于多次胰岛素注射。同时发现，使用胰岛素泵能使低血糖发生率降低，且胰岛素的用量也明显减少。使用胰岛素泵可有效减少术后酮症酸中毒的发生。因此胰岛素泵的效果要比多次注射胰岛素更好。另外，机体对胰岛素的反应具有个体差异，即使同一个患者的不同时期也有差异。高血糖治疗方案要考虑到调整胰岛素剂量，主要依据一个固定的血糖值（在一个范围内变化）。为了满足治疗需要，高血糖的一个治疗方案可以结合胰岛素的多种给药方式。实际上任何一种疗法都很难对所有患者具有同样的疗效［14～16］。一般推荐静脉输注胰岛素剂量见表1。表1 术中胰岛素的输注剂量
2.3 意义 严格控制术中血糖浓度能减少术后严重并发症的发生，显著降低院内发病率和死亡率，缩短住院时间，有利于手术切口的愈合，保证手术的安全，降低局部感染和全身感染的发生率，减少酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖的发生。Ouattara等［17］在回顾性研究中发现，在200例行心脏手术的糖尿病患者中，手术日晨，根据皮下注射胰岛素的量制定标准胰岛素方案：当血糖浓度超过180 mg/dl（10 mmol/L）时，开始胰岛素治疗，根据预先制订的方案给予胰岛素治疗。当连续四次血糖高于200 mg/dl（11.1 mmol/L）并且胰岛素治疗也没有降低时，可认为是术中血糖控制不良。研究结果表明不良术中血糖控制和有害的临床结果有关。包括：（1）心血管的影响：心输出量降低、长时间的低血压、严重的心律失常；（2）呼吸的影响：机械通气的时间超过48 h、重插管、行气管造口术；（3）神经系统的损伤：有永久性功能缺陷的局灶性脑损伤，不可逆性脑病；（4）对肾脏的影响：急性肾衰；（5）感染：感染性休克等。另外，术中血糖控制不良与较高的院内死亡率、ICU入住时间延长有关。Gandhi等［18］对409例心脏手术患者也做了回顾性研究，得到了相似的结果，认为术中血糖和不良临床结果之间有独立的联系。Furnary等［19］对3554例CPB下行冠状动脉搭桥术的糖尿病患者进行评估，手术当天和术后前两天的高血糖均可增加心血管相关疾病的死亡率 。Lazar等［20］学者也研究发现，麻醉诱导到术后12 h内血糖的水平，可影响冠状动脉搭桥术患者的发病率和死亡率，并且葡萄糖-胰岛素-钾输注治疗的方法减少了房颤的发生率，胸骨损伤的感染，血管变力药的使用，通气支持的持续时间，并且减少了死亡率。
3 术后血糖控制对临床结果的影响
关于术后血糖控制对临床结果的研究，现主要局限在ICU，缺少普通病房的研究数据。控制术后血糖水平在一个小范围内波动，能直接影响患者的临床结果。
3.1 观察性研究 Krinsley等［21］对1826例连续入住ICU的术后患者的研究发现，平均血糖值和最低血糖值均与住院死亡率紧密相关，当血糖升高时死亡率也相应提高了，平均血糖是80～90 mg/dl（4.4～5 mmol/L）时住院死亡率最低（8.9%），平均血糖浓度超过300 mg/dl（16.7 mmol/L）时死亡率最高（42.5%）。结果表明ICU入住期间，随着血糖值提高住院死亡率也随之提高。Finney等［22］对523例ICU患者的观察性研究，其中85%的患者做了心脏手术，通过回归模型分析认为血糖的阈值在低于144～200 mg/dl（8～11.1 mmol/L）时能降低死亡率，并且血糖水平值在111～144 mg/dl（6.1～8 mmol/L）时是更有益的。
3.2 介入性研究 Van den Berghe等［23，24］做了一个随机、前瞻性的试验，1548例手术后的ICU患者均接受机械通气，其中63%的患者做过心血管手术。治疗的目标是保持血糖在80～110 mg/dl（4.4～6 mmol/L），方法是用持续静脉输注胰岛素。在接受治疗的患者中病死率减少了34%，严重并发症减少了40%～50%，强化性介入治疗还减少了抗生素的需要量、红细胞的输注、肾透析的次数、机械通气的时间。随后Krinsley［25］做了内外科混合性ICU患者的研究，认为与没有接受介入性治疗的患者相比，强化胰岛素治疗大大降低了整体死亡率、器官功能障碍、入住ICU的时间等。Finney等人证实在ICU患者（主要是心胸外科患者）中血糖超过145 mg/dl可预示较高的死亡率。Furnary等研究发现，血糖浓度＞250 mg/dl时患者的死亡率是14.5%，血糖浓度＜150 mg/dl的死亡率是0.9%。上述研究均表明控制术后血糖浓度直接影响患者的临床结果。Egi等［26］在对7049例ICU患者血糖监测的多中心回顾性研究中发现，不仅仅是血糖的水平，血糖的变异性更有临床意义。指出血糖的变异性是ICU和医院死亡率的一个独立的预测指标。
4 小结
通过对围术期高血糖引起组织器官损害的认知，可更好地全面评估手术和麻醉的风险，指导围术期的临床工作。通过观察和介入性研究表明高血糖和有害临床结果有关，应用强化介入的方法积极控制围术期血糖浓度，可确保手术和麻醉的安全，减少围术期并发症的发生，降低院内发病率和死亡率。
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作者单位：116027 辽宁大连,大连医科大学附属第二医院麻醉科