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【摘要】 目的 总结颅内外高流量搭桥治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤的术后护理。方法 对2例颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，采用自体大隐静脉移植、颅内外血管搭桥、建立颅内外高流量分流后，再行动脉瘤孤立术后的护理。术后严密观察意识、瞳孔及生命体征，严防颅内出血；注意有无偏瘫、失语等缺血性脑损害的表现，及早采取有效预防措施；加强抗凝治疗护理，防止吻合血管血栓形成；预防应激性溃疡的发生。结果 未发生护理并发症。结论 加强颅内外高流量搭桥的术后护理，能够保证手术治疗效果，提高手术成功率。
【关键词】 动脉瘤；隐静脉；颅内外血管搭桥；护理
虽然大多数颅内动脉瘤可以通过手术夹闭或血管内栓塞治疗，但仍有一小部分颅内动脉瘤需行载瘤动脉闭塞。如载瘤动脉的远端侧支循环代偿不良，需行闭塞血管远端的血流重建手术［1］。例如颈内动脉海绵窦段动脉瘤就属于这一类，约占颅内动脉瘤的3%～6%，瘤体长大后不但会发生破裂出血，而且会牵张硬脑膜和压迫邻近结构产生相应症状，如头痛、眼球后疼痛、动眼神经、滑车神经及展神经瘫痪、视野缺损等［2］。或由于动脉瘤内栓子脱落出现脑缺血症状。如果部分动脉瘤突出于蛛网膜下腔，也有蛛网膜下腔出血的危险。因此对于这些动脉瘤应尽早进行治疗，但由于位置特殊，直接手术风险大，并发症多；或因动脉瘤颈宽或动脉瘤成菱形，直接栓塞也不易成功，故宜行血管搭桥手术，使血管重建后孤立动脉瘤是一种比较理想的治疗方法［3～5］。我科2004年6月～2005年6月采用自体大隐静脉移植、颅内外血管高流量搭桥、动脉瘤孤立技术治疗颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤2例，效果良好。现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 例1，男，48岁，复视及进行性头痛2年，体格检查发现右侧动眼神经完全性麻痹。头部MRI显示右侧海绵窦内圆形占位，脑血管造影显示为海绵窦内巨大动脉瘤，患者不能耐受试验性颈部颈内动脉压迫。例2，女，64岁，头痛及双侧视力进行性下降7年，右侧显著，头部MRI显示逐渐增大的鞍区及鞍旁巨大占位，在他院曾误诊为垂体腺瘤而开颅手术。入院时，患者视力检查仅为眼前数指。脑血管造影证实为起始于左侧海绵窦内的颈内动脉巨大动脉瘤。最初，我科试图用支架对海绵窦内段的颈内动脉进行重建，但未成功，支架脱落，造成患者右侧偏瘫、失语，1周后症状恢复，复查血管造影，未见动脉瘤体积有明显变化。
1.2 结果 例1术后1周脑血管造影复查显示，搭桥血管通畅，颅内远端血管充盈良好，颈外动脉远端的颌内动脉及枕动脉等保留完好。彩色多普勒超声检查显示，搭桥血管内血流量为210.6 ml/min，搭桥血管及吻合口通畅，9个月后随访，头痛症状完全缓解，复视虽有所好转，但未完全改善。例2术后10天，脑血管造影复查，见搭桥血管通畅，颅内远端血管充盈良好，颈外动脉远端各血管保留完好。彩色多普勒超声检查显示，搭桥血管内血流量为180 ml/min。6个月后随访，头痛症状完全缓解，视力恢复到0.1。
2 术后护理
2.1 体位 患者术毕入ICU病房，麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向患侧。并注意保持呼吸道通畅，清醒患者给予床头抬高15°～30°卧位，以利于脑静脉回流，防止脑水肿。尽量减少头部活动，防止移植血管扭曲。
2.2 重症监护 设专人监护，给予吸氧，进行心电监护，血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观察神志、瞳孔变化，用格拉斯哥评分法判断患者意识状态，详细记录运动、感觉及各种反射的变化。定时测量体温，如体温高，及时给予降温，以免加重脑耗氧。准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡。注意观察伤口敷料情况及引流液的颜色、量、波动情况，并做好记录。妥善固定引流管，防止引流管扭曲、打折，搬动患者时夹闭引流管，防止引流液逆流。每2 h翻身、叩背1次，及时吸痰，防止肺部感染。每日做口腔护理2次。留置导尿管者，每日做会阴擦洗，观察尿液的颜色、性质，定时夹闭尿管。由于手术时间长，创伤大，有抗凝、激素的应用，需要特别注意预防应激性溃疡消化道出血。术后常规使用抑酸剂、胃黏膜保护剂，注意观察呕吐物颜色、性质。清醒患者术后第一天给予口服流食，有意识障碍者鼻饲流食。
2.3 严密观察颅内出血 由于术中、术后抗凝药的常规应用，极易引起颅内出血，所以术后患者回ICU时，接诊护士要详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。术后24 h内严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，持续心电监护、血氧监测。控制血压在（80～90）/（130～140）mm Hg，防止血压过高再灌注引起脑出血，血压过低脑灌注量不足引起脑缺血。对有动眼神经麻痹的患者，因其瞳孔散大，观察时应注重意识状态及生命体征变化，综合判断。若麻醉未及时清醒或短暂清醒后又发生意识障碍进行性加重者，应警惕颅内出血，吻合口瘘的可能。
2.4 脑缺血的观察与护理 脑缺血的发生与术中血管阻断时间密切相关。术中采取加深麻醉、降低脑部温度、监测脑血流，可增加脑组织对缺血的耐受性；轻度提高全身动脉压可通过侧支循环增加阻断动脉远侧的局部脑血流量。术后注意观察患者有无颈动脉供血区神经功能缺失的表现，如意识障碍、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍，失语或偏盲等。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2 L/min），定时给予甘露醇加地塞米松脱水。有脑缺血症状者采用“3 H治疗”，即高血压、高血容量和血液稀释疗法，有助于增加脑灌注压、降低血液黏稠度、改善脑供氧，但有加重脑水肿、增高颅内压的危险。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化［6］。术后1～2周内每天行床旁TCD检查，测定搭桥静脉血流速度，如无异常发现，2周后行CTA或MRA检查，观察搭桥静脉通畅情况及其形态，或常规血管造影。用手直接触摸颞部也是最简单可靠的观察搭桥静脉通畅的方法［7］。
2.5 抗凝治疗护理 为防止吻合口血栓形成，术后常规给予抗凝治疗。每2 h观察并记录移植血管搏动情况，位置为耳屏前相当于颞浅部位。如搏动减弱，则考虑有血栓形成可能，需及时通知医生，加强抗凝治疗。抗凝药的应用可引起颅内或其他部位出血，抗凝治疗期间护理中各项操作要轻柔，密切观察皮肤、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。监测凝血四项，根据其结果调整抗凝药的剂量。
2.6 下肢护理 切取大隐静脉的下肢抬高15°～30°，以利静脉回流，同时观察足背动脉的搏动，并观察肢端有无水肿以及皮肤温度、色泽、末梢循环情况，确定有无静脉血栓形成。
3 讨论
手术直接夹闭动脉瘤颈或血管内栓塞动脉瘤腔，同时保持载瘤动脉通畅是目前治疗颅内动脉瘤的最佳方法。近年来，由于新技术新材料的应用，使一些位置特殊的巨大动脉瘤和梭形动脉瘤可以成功夹闭或栓塞，同时载瘤动脉的通畅率大为提高。即便如此，仍有一小部分巨大动脉瘤和梭形动脉瘤夹闭或栓塞困难，需采用闭塞载瘤动脉的治疗方法。单纯闭塞载瘤动脉后，约30%的患者会出现载瘤动脉远端脑缺血的临床表现，其中又有30%的患者将造成永久性神经功能损害。所以，闭塞载瘤动脉前必须进行载瘤动脉远端侧支循环评价，如载瘤动脉远端侧支循环代偿不良，则闭塞载瘤动脉前必须行闭塞血管远端的血流重建手术，以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应，防止脑缺血现象的发生［1］。颅内外血管高流量搭桥后动脉瘤孤立，已在临床证实为治疗颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤的一种有效方法。由于手术复杂，创伤大，术后严密监测生命体征，控制血压平稳，密切观察颅内出血的征兆，预防脑血管痉挛、脑缺血发生，防止消化道出血、肺部感染等都是护理的关键。还要特别注意切取大隐静脉的下肢的护理以及术后加强心理护理和神经功能的康复训练。我们不但要充分了解该手术的特点，更要具有高度的责任心，严密观察病情变化，扎实做好基础护理，预防并发症发生，或使各种并发症在早期得到及时治疗，确保手术治疗的成功率。
【参考文献】
1 李萌.不同术式颅内外血管搭桥在颅内动脉瘤治疗中的应用.中华外科杂志,2006,44（2）:129-132.
2 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000,85.
3 Javedan SP,Deshmukh VR,Sptzler RF,et al.The role of cerebral revascularization in patients with intracranial aneurysms.Neurosurg Clin N Am,2001,12（3）:541-555.
4 Sekhar LN,Sen CN,Jho HD.Saphenous vein graft bypass of the cavernous internal carotid artery.J Neurosurg,1990,72（1）:35-41.
5 Spetzler RF,RiinaHA,Lemole GM.Giant aneurysms.Neurosurgery,2001,49:902-908.
6 印红霞，史继新，杨慧清，等.颅内外血管架桥治疗海绵窦段巨大动脉瘤手术前后的护理.中华护理杂志,2005,40（2）:98-99.
7 菅凤增,李萌,Santoro A,等.颅内外高流量搭桥治疗海绵窦内动脉瘤.中国脑血管病杂志,2004,1（8）:339-342.
作者单位：100053 北京,首都医科大学宣武医院神经外科监护室