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【摘要】 目的 评价自体骨髓移植结合外固定治疗肱骨干骨折术后骨延迟愈合或不愈合的疗效。方法 对2001年1月～2006年6月收治的15例肱骨干骨折术后骨不愈合的患者采用自体骨髓注射移植结合外固定的方法治疗。其中肥大型7例，萎缩型8例。结果 所有病例均得到随访，随访时间为8～24个月（平均18个月）。13例（86.7%）患者骨折愈合，骨折愈合时间最短2个月，平均3.5个月。有2例骨折不愈合再另行手术。无感染发生。结论 对于肱骨干骨折术后骨不愈合的患者，自体骨髓移植结合外固定是一种损伤性小、风险性小、效果明显的治疗方法。
【关键词】 肱骨干骨折；骨不连；骨髓移植
肱骨干骨折后因各种原因延迟愈合或不愈合的发生率相对较高，仅次于胫骨。非手术治疗的不愈合率为0～13%［1，2］，手术治疗的不愈合率为5%～10%［3］。主要原因是局部因素所致，而骨折不愈合直接影响上肢的功能恢复。我院2001年1月～2006年6月采用自体骨髓移植结合外固定的方法治疗肱骨干骨折术后骨延迟愈合或不愈合15例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例；年龄18～51岁，平均29.8岁。肱骨中下1/3 10例，中段5例。左侧6例，右侧9例。本次手术前所使用的内固定方式：普通钢板9例，AO加压钢板4例，髓内钉1例，外固定支架1例。接受注射时间为第1次手术后6～15个月，平均10.5个月。骨不愈合类型：肥大型7例，萎缩型8例。
1.2 手术方法 术前30 min肌注有效抗生素。对患侧上臂消毒、铺巾、局部麻醉，然后在C臂X线机监控下用12号注射针头经皮刺入骨折断端之间，无菌纱布覆盖放置备用。注意针头在进针过程中应避开神经及血管行走路径，避免造成不必要的损伤，以及以后所形成的骨痂包桡神经等引起压迫。对X线片上见骨折断端间髓腔有闭塞的患者，麻醉后用直径2.5～3.0 mm骨圆针在距骨折断端间2～3 cm处经皮刺入（注意避开神经及血管），斜行钻入经一侧骨皮质进入髓腔，然后打通闭塞的断端髓腔到达对侧骨皮质。钻2～4个孔道，使注入的骨髓能通过断端均匀分布。通过孔道插入腰穿针备用。选取同侧髂前上棘后1～2 cm为中心消毒、铺巾，局部浸润麻醉用骨髓穿刺针刺入髂骨约3～5 cm，缓慢不间断抽吸骨髓液10～15 ml，退针或改变方向再抽吸5 ml，然后拔针压迫止血。抽出的骨髓液立刻缓慢注入穿入骨折断端的针头内。2周内可重复注射1次，如有必要再过2周注射第3次。后2次注射不再需要钻孔。本组病例注射次数10例为2次，5例为3次。
1.3 术后治疗 注射完毕适当加压包扎。立刻给予长臂支具颈腕吊带贴胸固定制动。对骨折断端明显不稳定者，使用肩人字形石膏固定。
2 结果
所有病例均得到随访，无感染发生。随访时间为8～24个月（平均为18个月）。患者于入院后术前摄X线片，术后第4周复查X线片一次，其中9例有少量或中量骨痂形成，4例于第一次术后8～10周出现大量骨痂。10例于术后第12周均达到临床愈合标准，另3例于术后第15周达到临床愈合。其余2例因患者不能忍受外固定所带来的不适及不便，早期拆除外固定导致骨折断端不稳定，观察至术后20周，骨折断端间仍只有少量骨痂形成。后改行交锁髓内钉内固定加植骨术，于术后15周达临床愈合。
3 讨论
3.1 肱骨骨不连发生的原因 肱骨干骨折延迟愈合或不愈合的发生率相对较高，原因主要是局部因素，但全身因素也应在考虑之列，如贫血、糖尿病等。局部因素有：（1）骨折部位因素。肱骨干的主要动脉大多数只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内,并在骨皮质内下行,并发出分支。如该滋养动脉损伤直接影响骨折断端的血运。而肱骨干中段骨折，尤其是中下1/3交界处的骨折易导致滋养动脉损伤，而导致愈合迟缓。（2）对粉碎性骨折，如高能量的B3、C1、C2、C3型骨折，开放性骨折等，因骨折粉碎局部血运不佳等因素，均影响骨折愈合。（3）缺乏可靠的固定措施，肱骨干骨折术后发生延迟或不愈合的病例中，有50％以上属于技术性原因，包括使用的钢板、螺钉不当如钢板过短等情况，骨折复位质量不高或有骨缺损未一期植骨等。肱骨又是非负重骨，因纵行的分离应力作用于水平走向的螺钉上，可使螺丝钉产生松动、拔钉，并可致钢板及螺丝钉的疲劳折断，进而造成骨不连，故肱骨骨折术后发生骨不连中以钢板内固定居多［4］。
3.2 自体骨髓移植的作用 红骨髓的成骨性能能有效促进骨折、骨不连的愈合，已被许多学者在细胞学基础研究、动物实验研究和临床应用等方面得到了充分的证实［5］。骨髓成骨机制在于骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的确定性骨源性前体细胞（dopc）在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其他细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质作用。因骨髓内含有大量的基质干细胞及混合祖细胞，这些细胞具有分化为成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞及网织细胞的能力，可向骨不连及骨缺损处提供成骨细胞、间叶细胞和细胞诱导因子，促进骨生长及骨愈合。而且实验推测骨髓内可能含有一种诱发成骨活动开始的启动因子，使成骨速度增快，整个骨愈合过程提前。
3.3 外固定的重要性 从理论上讲，只要有可靠的固定措施，大多数骨折都能愈合。骨折术后出现骨延迟或不愈合情况，一定存在有骨折断端间的活动。原因可能为：（1）使用内固定的钢板过短，出现松动、弯曲、断裂等情况，而失去了局部稳定的作用；（2）髓内针过细不能良好控制骨折断端间的旋转，或者过短不能起到良好的固定作用。因此在内固定不牢固的情况下，辅助外固定就起到了必不可少的稳定作用。本组有2例患者因不能忍受外固定所带来的不适及不便，早期拆除外固定导致骨折断段不稳定，观察至术后20周，骨折断端间仍只有少量骨痂形成。充分说明了在内固定失去作用的情况下，外固定的重要性。
3.4 术中注意事项 不宜一次注射骨髓量过多，因一次抽吸量过多，易吸入血液，这样既不能增加成骨成分，又稀释了骨髓液，并在注射部位形成积血，而导致其中的干细胞因环境改变而死亡，达不到应有的治疗效果，故以注射量适中，多次注射的效果更佳。本组每次抽吸量10～20 ml，平均15 ml左右，一般注射2次即可，亦可根据病情需要注射3次。抽吸骨髓液时亦应注意抽吸速度，稍缓而不间断抽吸，可防止过多吸入血液。
自体骨髓移植结合外固定的方法治疗肱骨干骨折术后骨延迟愈合或不愈合，其具有创伤小，无不良后果，是一种疗效明显且安全可靠的方法。
【参考文献】
1 Pugh DM,McKee MD.Advances in the management of humeral nonunion.J Am Acad Orthop Surg,2003,11:48-59.
2 Volgas DA,Stannard JP,Alonso JE.Nonunions of the humerus.Clin Orthop,2004,（419）:46-50.
3 Brwner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al,eds.Skeletal tranma.3rd ed.Philadelphia:W.B.Saunders,2003，1481-1511.
4 甄平，刘兴炎，王宏东，等.肱骨骨不连的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2007，8（9）：806-808.
5 蒋巧，金伟.经皮自体骨髓移植促进骨愈合的研究进展.华夏医学，2002，15：876-878.
作者单位：200241 上海,上海市闵行区吴泾医院骨科