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【摘要】 目的 总结我院2005年1月～2007年1月， 50例外伤性颈椎骨折脱位伴截瘫患者的麻醉体会。 方法 回顾分析50例患者受伤原因，施行手术，麻醉前准备，术中经过，出现问题、处理及不同麻醉方法对患者的影响。结果 手术过程基本平稳，后路椎板切除减压36例，前路椎间盘摘除椎体间植骨融合术14例，均按计划完成，手术时间70～260 min，术中失血400～1200 ml，记录尿量400～1500 ml。强化+局麻中有1例患者出现呼吸困难，经加压给氧后顺利完成手术。全麻患者中血压剧降3例：其中诱导期1例，1例发生于平卧位改为俯卧位过程中，另1例因术中出血过多，血容量下降明显，经补液补血和升压药治疗均恢复平稳。结论 颈椎骨折脱位伤及脊髓造成不全瘫或截瘫可影响膈神经（C3~5），膈肌运动部分消失，又因肋间肌麻痹可常出现呼吸功能障碍，围术期呼吸管理尤为重要，保证呼吸道通畅和维持有效通气量是主要问题。麻醉应以安全平稳为主，气管内插管全麻为首选，是避免患者出现低氧血症和高碳酸血症的关键。此外,高位截瘫患者因植物神经功能失调易引发心律失常，为此术中亦应注意患者心电图变化。
【关键词】 颈椎骨折 脱位 截瘫 麻醉处理
外伤性颈椎骨折脱位患者一般情况差，根据脊髓受损程度常合并不完全瘫痪或截瘫，影响呼吸循环系统功能状态，常须尽早手术缓解病情，手术中的麻醉操作和管理同样是这一治疗的重要组成部分，笔者总结了2005年1月～2007年1月，我院50例外伤性颈椎骨折脱位伴截瘫患者的麻醉体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者50例，男32例，女18例，年龄19~72岁，体重40~75 kg。致伤因素：高处坠落伤16例，机器绞伤14例，车祸伤20例。损伤部位：C2~7，合并全瘫34例，不全瘫16例。CT及MRI检查50例患者伤后均存在颈椎骨折脱位，及相应节段脊髓受压、挫伤等影像学改变。
1.2 麻醉方法 静吸复合插管全麻43例：其中经鼻盲探气管插管4例，术前肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g（有明显呼吸困难者不用），诱导使用咪唑安定（力月西）0.05 mg/kg，芬太尼4~6 μg/kg，异丙酚1~2 mg/kg；经口气管插管39例（采用含金属弹簧丝的气管导管），术前用药及诱导药同前，加用非去极化肌松药罗库溴铵（爱可松）0.6 mg/kg。插管后机械通气（VT=8~10 ml/kg，f=10~12/min），术中微量静脉泵输注异丙酚（10 mg/ml）+瑞芬太尼（20 μg/ml），根据情况增减微泵输注速率以及异氟醚吸入浓度。手术结束前15 min停麻醉气体吸入，缝皮时停静脉药物泵入。局麻+强化麻醉7例（杜非合剂2例、氟芬合剂1例），术中均使用面罩持续吸氧（流量1.5~2.5 L/min）。术中常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，部分患者监测中心静脉压（CVP），记录失血量和尿量。
2 围术期经过
手术选择：后路椎板切除减压26例，前路椎间盘摘除椎体间植骨融合术24例，均按计划完成，手术时间70~260 min，术中失血400~1200 ml，记录尿量400~1500 ml。
局麻+强化麻醉为前路手术且不伴明显呼吸困难者，术中血压脉搏基本平稳，1例患者出现一过性呼吸抑制，SpO2降至91%以下，立即给予面罩加压给氧，1 min升至99%，后维持良好。全麻患者中血压剧降3例：其中诱导期1例，此患者女性，72岁，插管后血压由90/60 mm Hg降至60/40 mm Hg，立即静注麻黄素10 mg，血压升至95/60 mm Hg，测CVP为3 cm H2O，加快输液，CVP上升并维持于7~9 cm H2O，血压基本平稳，改为俯卧位时血压变化不大。1例改俯卧位后血压降至52/45 mm Hg，经补液后好转。1例术中失血多血压下降，经输血后好转。本研究组中无一例死亡。
3 讨论
颈椎骨折伴高位截瘫患者常有呼吸功能障碍和循环功能低下，以及水、电解质紊乱。麻醉应以安全平稳为主，气管内插管全麻为首选，特别是行后路手术的患者，机械通气可以防止患者胸廓顺应性下降，保持有效通气。但诱导插管时应特别注意，避免患者头颈部过度后仰或扭曲，以防继发性神经损伤，或严重意外发生。本组患者19例采用头下垫一薄枕的头高位经口气管插管方法，4例经鼻气管插管法（注意维持其能耐受的最大头后仰程度内操作），插管均顺利完成。麻醉诱导应选用对循环功能影响小的药物。创伤致脊髓神经损伤的患者应慎用或禁用去极化肌松药，因为伤后第3天血钾释放开始增高，为了防止高血钾反应，本组患者全部采用非去极化肌松药，均获得良好效果。此外手术前必须检查血钾水平，有高血钾应予以处理，以免发生心血管意外。局麻+强化麻醉术中可监测神经功能状态，故仍为一些手术医生采用，术中必须加强监测，特别是呼吸功能监测，慎防缺氧，对中枢抑制作用强的药物剂量亦应慎重掌握，麻醉医师应作好插管准备，以防意外。
颈椎骨折伤及脊髓可影响膈神经（C3~5），膈肌运动部分消失，又因肋间肌麻痹可出现呼吸困难，保证呼吸道通畅和维持有效通气量是主要问题。特别是俯卧位手术病例，行气管内插管，机械控制呼吸，是避免患者出现低氧血症和高碳酸血症的关键。高位截瘫的患者失去咳嗽排痰能力常可因气管内分泌物积聚造成呼吸道梗阻，故机械通气中应注意气道压力的变化，尽早吸引气道分泌物。本组有2例患者出现气道压力增高（>30 cm H2O，1 cm H2O≈0.1 kPa），吸引出较多黏稠分泌物后，恢复正常气道压。对未行插管的患者也应随时准备为患者清理呼吸道。
根据高位截瘫患者存在心血管代偿功能减弱的特点，加之饮食受限、脱水治疗等因素，血容量相对或绝对不足，不能耐受失血，甚至体位改变亦可造成严重低血压。因此麻醉前常规开通两条静脉，建议条件许可时行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，充分补足血容量。液体除晶体外，可输入血浆代用品（如贺斯、血定安、万汶等），最好麻醉诱导前输入液体500~1000 ml［1，2］。麻醉诱导后安置手术体位，尤其是俯卧位密切注意循环功能改变，观察术中出血情况，及时补充血容量。高位截瘫患者因植物神经功能失调易引发心律失常，为此术中亦应注意患者心电图变化。
【参考文献】
1 江学成.在急性脊髓损伤中麻醉医生面临的问题. 国外医学·麻醉与复苏分册, 1984, 5（3）: 130.
2 Edward Morgan, Maged S,Mikhail MS,et al.Anesthwsia for the trauma patient. Clinical Anesthesiology, Third edition.McGraw-Hill,2002，494-495.
作者单位：317500 浙江温岭，温岭市第一人民医院麻醉科