股骨近端解剖钢板治疗股骨上段粉碎性骨折

【摘要】  目的 探讨采用股骨近端解剖钢板治疗股骨上段粉碎性骨折（包括股骨粗隆部骨折）的治疗效果。方法 取股外侧切口入路，显露股骨上段骨折部及股骨大粗隆，先将较大骨折块复位，用螺钉或钢丝固定于骨折近端或远端的主干上，再将两断端之主干复位，于大粗隆及股骨上段放置股骨近端解剖钢板，于近骨折段股骨大粗隆部常规操作向股骨颈及股骨头下部拧入适当长度的松质骨螺钉，再于股骨远骨折段骨皮质，固定其余螺钉。结果 本组14例手术复位钢板内固定满意，平均随访1年，骨折均愈合，患处无疼痛，髋关节功能恢复良好。结论 采用股骨近端解剖钢板治疗股骨上段粉碎性骨折（包括股骨粗隆部骨折）是一种行之有效的方法，具有对骨质损伤少，固定牢固，颈干角不变小，内固定螺钉不松动，术后髋关节功能恢复好的优点

【关键词】  股骨上段骨折 解剖钢板 内固定

    对于有移位的股骨上段粉碎性骨折（包括股骨粗隆部骨折）的手术治疗，其内固定方法有多种，我院于2004年1月～2006年10月，采用股骨近端解剖钢板治疗股骨上段粉碎性骨折14例，效果理想，现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组14例，男8例，女6例，年龄范围26～87岁，平均61岁。其中左侧6例，右侧8例。12例为走路时不慎摔伤，2例为车祸伤，伤后感大腿上段疼痛，活动受限而就诊。体格检查见大腿上段有肿胀、压痛、活动受限，有的有畸形、反常活动。摄X线片检查显示有股骨上段粉碎性骨折，移位明显。经手术前检查无绝对手术禁忌证后，于伤后一周内实施手术。

    12  手术方法  持续硬膜外麻醉，取股外侧切口入路，切口长15～20 cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，显露股骨上段骨折部及股骨大粗隆，清除骨折间血凝块及软组织，先将较大骨折块复位，用螺钉或钢丝固定于骨折近端或远端的主干上，然后再将两断端之主干复位，再用螺钉或钢丝作内固定。将解剖钢板置于显露的股骨大粗隆部及股骨上段，上端于大粗隆顶部之下1.5 cm、稍偏前侧，于C型臂下向股骨颈及股骨头方向穿入适当长度的松质骨螺钉3～4枚，再于股骨远骨折段用皮质骨螺钉固定，为了增加钢板在骨折近端的稳定性，至少用1枚螺钉固定钢板到股骨颈内侧骨皮质。活动髋关节无障碍、骨折部位无异常活动后，冲洗创口，逐层关闭切口，放置负压引流管1根。

    13  术后处理  术后透视显示股骨大粗隆部内固定松质骨螺钉在股骨头颈内。患者足部穿防旋鞋控制于中立位。术后给予抗感染、止血、消肿、镇定、止痛治疗，负压引流管于手术后24～48 h内拔除。手术后4～6天，待手术疼痛反应过后，尽早开始股四头肌等长功能锻炼。3周后行屈髋屈膝功能锻炼。3个月后可扶双拐下地活动。分别于手术后1周、3个月、6个月、9个月、12个月摄X线片，以了解骨折内固定情况及骨折愈合情况。

    2  结果

本组14例患者于术后3个月摄片复查，骨折部有骨痂生长，可扶双拐下地活动。6个月后骨折均达到骨性愈合。平均随访1年，患者无髋部疼痛，髋关节及膝关节功能不受限制。因对功能无影响，又无不适症状，对年老体虚患者，内固定物未取出；对年轻患者，于1年后取出内固定钢板。治疗效果均为优良。

    3  讨论

    31  股骨上段骨折手术内固定物的选择  股骨上段粉碎性骨折（包括股骨粗隆部骨折）（图1）可选择95°L型髁钢板、135°角钢板、动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖钢板作为内固定物。选用何种内固定方式，要根据骨折的具体情况而定。股骨粗隆部骨折，用95°L型髁钢板内固定，骨折近端可能只有1枚螺钉固定，固定不牢固。用135°角钢板内固定，可能只有角翼插入股骨颈及股骨头内，近骨折端无一枚螺钉内固定，固定不牢。用DHS内固定，DHS的进入点可能就位于骨折部，近骨折端只有动力髋螺钉固定，而无第二枚或第三枚螺钉内固定，因此对骨折近端固定不牢。135°角钢板、DHS作为内固定物，对股骨大转子的外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大转子外侧皮质的进针点粉碎，则不宜应用角钢板和动力髋螺钉［1］。因股骨粗隆下骨折的部位正是角钢板和动力髋螺钉进针的部位。另外动力髋螺钉固定，在股骨头受力时，如有内侧皮质骨不完整，负荷传导将过多通过股骨颈和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定效果。在骨折尚未愈合前负重，易造成拉力螺钉向下外滑移或从股骨头切出，骨折部向外成角，颈干角变小，内固定失效［2］。用DCS作内固定，可以避免上述三者的不足之处，动力髁螺钉固定后不易松动，不向尾部滑移，因螺钉内固定的方向与身体的重力方向垂直，在股骨头受力时，作用在螺钉上的绝大部分是向下的压应力，而向外的横向作用力则很小［3］，有固定较牢固、骨折部成角畸形发生率少、颈干角不变小的优点。DCS对股骨粗隆下骨折的内固定效果较好［4］，如骨折位于粗隆间，有时近骨折段仅有一枚螺钉固定，固定的牢固性仍显不够。对于上述几种内固定方法，特别是在进动力钉或钢板角翼部有骨折时，则存在明显的弱点。而采用股骨近端解剖钢板治疗股骨上段粉碎性骨折（图2），不仅有上述几种内固定方法的优点，还克服了它们明显的弱点。在近骨折段内有多枚螺钉固定，因此固定牢固，且对骨质损伤少，颈干角不变小，内固定螺钉不松动，术后髋关节功能恢复良好。

    32  股骨近端解剖钢板内固定的手术要点  （1）股骨大粗隆要完全显露，便于解剖钢板放置位置正确。（2）解剖钢板放置在股骨大粗隆部的位置应偏前部，上端位于大粗隆顶端以下1.5 cm。因股骨颈前方有骨质，而后方凹陷无骨质，用松质骨螺钉固定时，将通过股骨颈的中央，不会从股骨颈的前、后、上方穿出。（3）于股骨粗隆部拧入适当长度的松质骨螺钉前，先用钻仅钻穿外侧骨皮质，然后在C型臂下向股骨颈及股骨头方向穿入适当长度的松质骨螺钉3～4枚，螺钉前端距关节面下2 cm［5］。这样松质骨螺钉不会穿出股骨颈，且固定牢固。（4）为增加钢板在近骨折端的稳定性，至少要有一枚螺钉固定到股骨颈内侧骨皮质。（5）如骨折为粉碎性骨折，应先将骨折块复位，用钢丝捆扎固定，便于放置钢板时能维持骨折的复位，方便固定钢板。

    33  股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨上段骨折的优点  （1）股骨上段骨折特别是股骨粗隆部骨折（图1），其近端可供螺钉内固定的部位少，采取其他内固定物固定，对近骨折端固定不牢。用解剖钢板作内固定（图2），松质骨螺钉通过正常骨质固定到股骨颈及头内，固定较牢固，另外还有至少一枚螺钉固定到股骨颈内侧骨皮质，或另有一枚螺钉固定到小转子部骨皮质，因此固定牢固。（2）骨折近端钢板下有正常的骨皮质，在骨折尚未愈合期间提前负重，有较强的抵挡作用，不会导致骨折部向外成角畸形及颈干角变小。（3）骨折近段用多枚松质骨螺钉固定后不易松动，不易退钉，固定牢。（4）骨折近段用多枚松质骨螺钉固定仅需钻穿大粗隆部外侧骨皮质，对骨质损伤小。（5）适用于股骨颈干角较大的股骨上段骨折内固定。而其他内固定方法不适用。因股骨近端解剖钢板近端的松质骨螺钉孔与松质骨螺钉间有一定的活动度，能调整一定的角度。（本文图片见封三）

【参考文献】
  1 张经伟，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25（1）：7-11.

2 徐永强，王龙滨，蒋建新.Gamma钉与动力髋螺钉（DHS）治疗股骨转子周围骨折并发症原因分析.中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：462-463.

3 俞敏.动力髁螺钉治疗转子下骨折24例.中国骨伤，2005，18（11）：694.

4 廖红波，匡镜善，杜爱中.动力髁螺钉在股骨粗隆下骨折中的应用.中华现代外科学杂志，2005，2（23）：2154.

5 ME Muller M，Allgower R，Schneider H，et al.荣国威，翟桂华，刘沂，等（译）.骨折内固定，第3版.北京：人民卫生出版社 ，1995，375-378.

作者单位：421002 湖南衡阳，衡阳市第一人民医院骨科