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【摘要】 目的 探讨经皮肾镜治疗上尿路结石的护理特点。方法 经皮肾镜取石术（PCNL）围术期采取标准化的术前、术后护理及康复指导。结果 24例患者肾结石取净率91.67%，肾盂梗阻解除率100%，输尿管上段结石取净率100%，无一例发生严重并发症，取得了满意疗效。结论 加强术前、术后护理及并发症的观察和预防，可提高PCNL治疗上尿路结石的成功率
【关键词】 皮肾镜 上尿路结石 护理
微创经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石的一种新方法。该术式具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点。我科自2006年10月~2007年11月，对24例上尿路结石患者采用此类方法治疗，重视对患者术前、术后护理及康复指导，有效地减少了并发症。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组24例，男12例，女12例，年龄27～65岁，平均4758岁，其中左肾结石8例，右肾结石10例，双肾结石3例，输尿管结石3例。
12 治疗方法 先在X线或B超定位下确定经皮肾穿刺的体表定位，在局麻下用肾穿刺针经皮穿刺进入肾中盏或肾下盏，拔出针芯有尿液溢出，置入斑马导丝后沿导丝置入F6输尿管导管并固定，然后到手术室在全麻下取俯卧位，垫高腹部，沿肾造瘘管置入导丝后扩张通路并置入工作鞘，沿鞘置入输尿管镜找到结石，并行气压弹道碎石，冲洗并钳夹取出结石碎块。术后常规置入F14或F16的肾造瘘管，常规顺行放置双J管，术后14天膀胱镜下拔除双J管。
2 护理
21 术前护理 重点是建立患者战胜疾病的信心，使患者处于良好的心理、生理状态，以提高对手术的耐受力。
211 心理护理 护士在患者入院后应全面收集资料，评估患者的情况，根据患者的具体情况，制定系统有效的干预措施。根据患者的个性、职业、文化修养的不同，简要地向患者及家属介绍病情，使患者对自己的疾病有所了解，向患者介绍经皮肾镜的原理、方法、手术效果、并发症及注意事项，减轻患者对接受新手术方式的焦虑情绪，并耐心解释患者提出的各种疑问，消除负性心理，使患者心中有数，更好地配合术中操作，以最佳的心态接受手术。
212 生活护理 嘱患者要养成良好的生活习惯，制定合理的作息制度，饮食宜清淡，食用低蛋白、低脂肪，富含纤维素食物，嘱患者多饮水。
213 常规准备 做好血常规、出凝血时间、肝肾功能、泌尿系B超、腹部X线平片检查，必要时行静脉肾盂造影以确定结石的部位、大小，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上集合系统有无积水以及肾功能状况，了解结石以下尿路系统有无狭窄、畸形改变，必要时做膀胱镜逆行插管造影或CT检查，确保手术无误。其他情况如贫血、低蛋白血症、高血压、糖尿病术前应予以及时纠正。
214 肠道准备 术前8~12 h禁饮食，手术前晚及手术当日清晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。
22 术后护理
221 心理护理 掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗及护理。
222 生命体征观察 全麻后进入ICU，清醒后回病房，每2 h测量脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及保留尿管引流量、色、性状等，平卧6 h后可取头高位，暂禁食6h后可进流质、半流质，无腹胀、腹痛第二日可改为普食。
223 肾造瘘管的护理 术后患者均常规留置硅胶肾造瘘管，造瘘管接无菌集尿袋，妥善固定于床旁，保持通畅，定时给予挤压。准确记录引流量，当短时间出血较多时，可遵医嘱夹闭肾造瘘管，使肾内积聚较多的血液并凝固，肾内压力增高，形成压迫止血状态，以达到止血的目的，待出血停止后再松开［1］。严密观察肾造瘘管周围敷料情况，如发现漏尿引起潮湿，则应考虑是否有血块或碎石堵塞造瘘管，除用手指挤压管道外，必要时根据医生的指导在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，冲洗时压力宜低，每次冲洗液量不超过10 ml，恢复引流通畅后更换敷料。翻身时避免用力牵拉肾造瘘管，起床时肾造瘘管要妥善固定。拔管前先闭管2～3天，观察有无排尿困难、腰腹痛、发热等反应。拔管后3～4天内，应督促患者每2~4 h排尿一次，以免膀胱过度充盈。
224 导尿管护理 术后患者均带有导尿管，随时观察保留尿管引流尿液的颜色、量、性状，导尿管也应妥善固定在床旁，防止受压扭曲，注意引流袋应低于床平面，每日在无菌操作下更换一次。尿道外口每日用05%的聚维酮碘棉球擦拭2次，防止感染。
225 双J管护理 术后患者均常规留置双J管2周左右，留置双Ｊ管卧床期间不易剧烈翻身，避免咳嗽、便秘等增加腹压的动作，以免双Ｊ管滑脱。下床活动后尽量采用立位排尿，避免加压排尿，避免四肢及腹部同时伸展的动作和突然下蹲及重体力劳动，防止双Ｊ管脱落或移位。指导患者多饮水，每日约2 000~3 000 ml，注意保持大便通畅，必要时可用诱导排便。留置期间应观察有无血尿、肾区输尿管走行区的不适症状及膀胱刺激征，如有异常遵医嘱处理。
226 疼痛护理 术后穿刺处疼痛会对患者的心态、饮食、睡眠均产生一些不良的影响。因此首先我们要安慰患者放松，可以遵医嘱应用一些解痉镇痛剂。
227 皮肤护理 注意造瘘口周围皮肤清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激造瘘处周围皮肤。同时还应保持病床单位的清洁干燥，患者衣裤应经常更换，为患者做皮肤按摩，让患者保持清洁舒适，促进康复。
23 并发症的护理
231 血尿 本组患者术后均有不同程度的血尿，与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了黏膜血管等有关，一般在2~3天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血抗炎补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状，并做好记录。手术后7~10天易出现继发性出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发［2］。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管2 h再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭4~6 h再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。本组患者无一例行动脉栓塞止血。
232 全身或肾周感染 应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，注意尿液引流的量、色、性状的观察。
233 尿道刺激症状 是留置双J管常见的并发症，原因是双J管刺激膀胱三角区及放置双J管后损伤尿道黏膜引起，拔除双J管后症状多可自行消失［3］。术后第二天起嘱患者每日饮水2 000~3 000 ml，勤排尿，适当转移注意力，可缓解症状。
234 水、电解质失衡 是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。
235 肾盂穿孔及邻近脏器损伤 主要是因为穿刺点选择不当、进针角度不当或进针过深等因素引起，本组病例未发生此项并发症，但术后应严密观察腹部体征及有无气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。
3 出院指导
31 专科指导 嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。 患者出院后要定期复查B超或腹部X线平片，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。
32 饮食指导 向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素B6的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过100 g，减少脂肪和糖的摄入，每日食盐总量不超过5 g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒［4］。
33 留置双J管指导 留置双J管患者应告知患者常见的不良反应及注意事项。如出现鲜红色尿液或肾区不适应及时上医院就诊，如无不适术后2周准时来院拔除双J管。
【参考文献】
1 许素英.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜肾镜取石术疗效观察与护理.福建医药杂志，2003，25（3）：1.
2 刘丽华，贾晓君.经皮肾镜治疗复杂上尿路结石术后出血的观察护理.护理研究杂志，2006，10（20）：2761-2762.
3 余新立，吴荣海，庞健，等.微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石．现代泌尿外科杂志，2005，10（4）：197-198．
4 谷现恩，刘继红.尿石症.北京：中国医药科技出版社，2004，145-147.
作者单位：643020 四川自贡，自贡市第三人民医院