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【关键词】 156100 黑龙江富锦，富锦市计划生育技术指导中心
1 病例介绍
例1，患者27岁，孕1产0，因停经41周，规律性腹痛6 h入院。查体：T 36.2 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 20/14 kPa（1 kPa=75 mm Hg）。心肺正常，腹隆起，肝脾未触及。水肿（++）。产科检查：腹围98 cm，宫高35 cm，胎心率140次/min，LOA。宫缩规律，宫口开大2 cm。B超：单胎头位，羊水少。入院诊断：（1）妊娠高血压综合征（中度）；（2）41周妊娠临产，G1P0，LOA。入院后产程进展顺利，宫口开大10 cm时自然破膜。破膜后即感胸闷，呼吸困难，继之出现呛咳，口唇及颜面紫绀，右肺可闻及湿啰音，心率150/min。初步考虑羊水栓塞，立即吸氧，抗过敏解除肺高压、扩容、纠酸、强心、抗感染等连续抢救12 h，在抢救中行会阴侧切及胎头吸引，娩一足月女婴。产后子宫收缩好，但持续少量流血，无凝血块。实验室检查：出血时间5 min，血小板计数108×1011/L，3P试验（+）。经改善凝血功能及宫腔内注入凝血酶，填塞明胶海棉，阴道穹隆部纱布压迫止血后好转。其后，出血时间为3 min，血小板计数上升至140×1011/L。例２，患者３５岁，孕２产１，因停经４１周，要求终止妊娠入院。查体：Ｔ ３６.８℃，Ｐ 84次/min，R 24次/min，BP 21/14 kPa，心肺正常，腹软，肝脾未触及。水肿（++）。产科检查：腹围93 cm，宫高32 cm，胎心率140次/min，ROA。尿蛋白（-）。B超检查：单胎头，胎盘成熟Ⅳ级，羊水重度混浊。入院诊断：（1）妊娠高血压综合征（轻度）；（2）41周妊娠，G2P1，ROA。入院后经解痉、镇静治疗，并促宫颈成熟后行催产素引产终止妊娠、会阴侧切及胎头吸引助娩。产后30 min患者感胸闷，寒战，四肢麻木，血压下降至11/7 kPa，心率140次/min，子宫收缩可，分娩后30 min出血约150 ml，阴道少量出血，继之大量出血，出血量约2400 ml，无凝血块。血小板计数由产前的1.4×1011/L下降至7.2×1010/L，凝血酶原时间延长，3P试验（+）。患者经抢救2 h无效死亡。死因诊断：（1）羊水栓塞；（2）DIC。
2 讨论
羊水栓塞是极其严重的分娩并发症，病死率高达80%。而妊娠高血压综合征的患者并发羊水栓塞，后果更为严重。从以上两例妊娠高血压综合征并发羊水栓塞的病例看，可以总结以下几点：（1）妊娠高血压综合征的患者因为血液流变学的改变，一旦发生羊水栓塞，极易诱发DIC导致心脏功能衰竭。因此，对妊娠高血压综合征的患者应注意血液流变学的检查，及时治疗，适时终止妊娠。（2）对于产后失血应迅速明确原因，排除子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤及出血性疾病引起的出血，即使没有明显的肺部症状及体征，也要考虑羊水栓塞。（3）羊水栓塞引起的产后出血多有血流不断、血不凝、出血早期的出血量与血压下降不成比例及应用宫缩剂无效等现象。（4）严格掌握催产素的应用指征，对于羊水栓塞引起的出血应慎用宫缩剂。（5）纠正DIC，疏通微循环，应及早使用肝素治疗。肝素是硫酸黏多糖，能与血浆中的肝素辅助因子结合，发挥抗凝作用。但对已形成的血栓则无能为力。因此，肝素的应用宜早不宜迟。对可能产生DIC的，又有相应之临床表现，在实验室检查配合下，应及早使用，在例2中根据血液流变学的改变，早期诊断羊水栓塞，及早使用肝素抗凝治疗，延缓DIC的进展，赢得抢救时机。在例1的抢救中曾预防性的应用小剂量肝素来防止DIC的进展，取得了一定的疗效。因此，对于妊高征并发羊水栓塞，应尽早诊断，早期使用肝素治疗。
作者单位：妊娠高血压综合征 羊水栓塞